Поносимост и безопасност на ентералното хранене с лекарства в ранната следоперативна фаза

Рурски университет Бохум PD д-р мед. Metin Senkal Място на работа: Хирургична клиника Marienhospital Witten Толерантност и безопасност на ентералното фармакохранене в ранната следоперативна фаза при пациенти със стомашно-чревни тумори INAUGURAL DISSERTATION за получаване на докторска степен по медицина от висш медицински факултет на Рурския университет в Бохум, представена от Томас Деска от Хатинген 2003

ранната

Декан: Лектор: Събеседник: проф. Д-р мед. G. Muhr PD Dr. мед. М. Сенкал проф. Д-р мед. R Viebahn Ден за устен изпит: 2 ноември 2004 г. II

За Улрике, Лена и Том. III

Списък на съкращенията Ala Alanine AP Алкална фосфатаза AS Аминокиселина ATP Аденозин трифосфат Bili Билирубин BMI индекс на телесна маса Ca Калций CHE Холинестераза Chol Холестерол CL Хлорид CRP c-реактивен протеин EK Еритроцитен концентрат EN Ентерално хранене FFP прясно замразена плазма g Gramm GALT GAT Git GT GG Глутамил транспептидаза GI стомашно-чревен Gln глутамин Gly Glycine GOT глутамат оксалацетат трансаминаза GPT глутамат пируват трансаминаза h час Hb хемоглобин HKT хематокрит Ig имуноглобулин калий kcal килокалория кг килограми KG телесно тегло LCT свързана дълга лимфоглобин тъканна верига триглифмит на мултикогликозит. MCHC средна концентрация на корпускуларен хемоглобин MCT средноверижни триглицериди MCV среден корпускуларен обем mg милиграми минута µg микрограма IV

µmol Micromol ml Milliliter MODS Синдром на многоорганна дисфункция mosmol Milliosmol MOV Многоорганна недостатъчност N Номер Na Натрий Номер Номер OP Операция P Значение Пат. Пациент PN Парентерално хранене PO per os PTT Частичен тест за тромбопластин Recon Reconvan SD Стандартно отклонение Se Selenium SIRS Вещества TB Реактивен отговор AR синдром ST Долна част на корема Va Подозиран вит. Витамин Vs срещу Zn цинк V

4.7 Лабораторна химическа оценка. 61 4.7.1. Хематологични параметри. 61 4.7.2. Параметри на чернодробната функция. 61 4.7.3. Параметри на бъбречната функция. 62 4.7.4. Допълнителни параметри на клиничната химия. 63 4.8 Мониторинг на субстрата. 64 5. Дискусия. 68 6. ​​Резюме. 78 7. Библиография. 79 8. Благодарности. 85 9. CV. 86 10. Приложение. 87 VII

1. ВЪВЕДЕНИЕ Клиничното хранене е от основно значение за възстановяването на тежко болни пациенти. Дори в здравия организъм това има физиологичната задача да поддържа живота и всички функции на тялото. Допълнителни хранителни изисквания възникват в определени ситуации като растеж, бременност или кърмене и интензивно физическо натоварване. В тези фази организмът има повишена нужда от хранителни вещества, която при нормални условия се покрива от повишен прием на храна. Тялото също трябва да бъде снабдено с увеличени количества хранителни вещества, когато има повишена нужда поради заболяване, например при пост-агресивен метаболизъм след коремна операция. Обезболяващите седатирани, проветриви пациенти също трябва да бъдат снабдени с хранителни вещества отвън. Въпреки това, на храната не е възложена само задачата да осигури енергия, но различни субстрати (така наречените добавки) имат имуномодулиращ ефект, с помощта на който може да се подобри следоперативният лечебен резултат на пациента. 1

1.1.2. Вътрешни защитни механизми Ако патогените преодолеят външния защитен механизъм, те се сблъскват с вътрешни защитни механизми, които се намират в лигавичния епител и свързаната с червата лимфоидна тъкан (GALT). GALT е родовият термин за цялата лимфна тъкан, разположена в червата. Около 80 процента от имуноглобулините, образувани в човешкия организъм, се образуват в лимфните клетки на GALT. GALT се състои от няколко имунологични структури, които играят видна роля в антиген-специфичния имунен отговор. Тук антигените се абсорбират и преработват и секрецията на имуноглобулин А се регулира. В рамките на GALT плаките на Peyer представляват мястото, където се инициира антиген-специфичният имунен отговор.Галт лимфоцитите се образуват, за да узреят в IgA-секретиращи плазмени клетки или да произведат цитокини, които контролират IgA секрецията от плазмените клетки (44,62). 3

Хиперинфламация Добре изведени хуморални фактори чрез гръден канал SIRS тежък Ранен MOF Травма умерен хиперинфламация. (IL 4, IL-10, IL13, PGE2) Черва (TNF α, IL-2, IL- 8) Шок Лапаротомия ICU лечение (респираторна, вазоконстрикторна терапия) Пропускливост Подвижност на червата Бактериална колонизация IMD IED бактериална транслокация GALT-функция умерено тежка CARS инфекция Късна MOF смъртност Имунопарализа Фиг.: 1 Влияние на имуномодулиращото ентерално хранене върху метаболизма на критично болни пациенти (модифициран от Suchner) (SIRS: Синдром на системния възпалителен отговор; CARS: синдром на компенсаторен противовъзпалителен отговор; MOF: множество органи неуспех; интензивно отделение: отделение за интензивно лечение; IMD: диета с имунонутриция)

OH H 2 O VITAMIN E VITAMIN C GSSG SELENIUM NADPH O VITAMIN E VITAMIN CH 2 O 2 GSH GLUTATHIONE NADP GLU-GLY-CYST Глутамин Фигура 3: Взаимодействия на витамин Е и витамин С, селен и глутамин за поддържане на антиоксидантната защита (O: свободен кислороден радикал, OH: хидроксилен радикал, H 2 O: вода, H 2 O 2: водороден пероксид, GSH: глутатион NADP: амид на никотинова киселина аденин динуклид фосфат, NADPH: амид на никотинова киселина аденин динуклид фосфат (намалена форма на NADP) sub 1.6 Дефицит 1.6 ключ. Дефицит на глутамин Глутаминът, който съставлява 60 процента от скелетната мускулатура, е преобладаващата аминокиселина в човешкия организъм. Той е и най-важният донор на азот за синтеза на пурини, пиримидини, нуклеотиди, аминогликозиди и глутатион. Глутаминът играе решаваща роля за регулиране на киселинно-алкалния баланс чрез синтез на амоняк в бъбреците и червата. Глутаминът също има важната задача да транспортира азот 13

Поддържане на глютамин Контрол на наличността на свободни радикали (Противовъзпалително действие) Синтез на глутатион Глутаминов пул Намалено разграждане на мускулите Поддържане/възстановяване на чревната микозна бариера Поддържане на имунната клетъчна функция Намалена транслокация ентерични бактерии или ендотоксини Ефикасно елиминиране инация транслоциращи бактерии Подобрен азотен баланс Фиг. 4: Функции на глутамин 15

2. ЦЕЛ Целта на настоящото проучване е да се провери поносимостта и безопасността на имунохирургичния препарат (интестамин), прилаган рано в ентеричната област след голяма коремна операция. За тази цел са използвани както клинични, така и лабораторни параметри. Освен това се определят серумните нива на приложените ключови субстрати (глутамин; селен, цинк, витамини Е и С), за да се провери абсорбцията на тези субстрати в ранната следоперативна фаза. Следните работни хипотези бяха установени като основа за проучването: 1. Имуномодулиращата ентерална добавка (Intestamin) се понася добре при пациенти след големи коремни операции. 2. Основни субстрати, обогатени с интестамин, се абсорбират, когато се прилагат ентерално след хирургическа процедура (26 часа следоперативно) и водят до повишени серумни нива на тези субстрати. 3. Лабораторни кръвни тестове преди и след прилагането на Intestamin показват безопасността на препарата. 21-ви

3.2 Схема на изследване: Операция на горния или долния стомашно-чревен тракт Не Да Изключване на критериите за включване Не Да Изключване на предоперативен основен преглед, включително лаборатория и т.н.

3.3 Лечение 3.3.1. План за лечение Пациентите, оперирани в горната или долната част на стомашно-чревния тракт, които са били следоперативно зависими от йеюнална тръба за хранене, получават интестамин през еюналната тръба за хранене два до шест часа след операцията. През първите два следоперативни дни се прилагат непрекъснато 500 ml Intestamin на ден в комбинация с парентерално приложение на течности. На третия следоперативен ден към Intestamin се добавя ентерално имунонутриция (Reconvan). Ентералното хранене е продължено само с Reconvan на четвъртия следоперативен ден и в зависимост от клиничното състояние на пациента може да се комбинира с перорално хранене на петия следоперативен ден. Целта за енергиен прием беше поставена на 25 kcal на kg/телесно тегло. Парентерално хранене се прилага в комбинация с Intestamin. ml 2,200 2,000 1,800 1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 следоперативни дни Черно: Ентерално хранене с интестамин Бяло: Парентерално хранене Сиво: Ентерално хранене с Reconvan Пунктирано: Орално хранене

Таблица 2: Схема на дозиране за ентерално и парентерално хранене. Фаза OP Post-OP [STD] 2-6 1-24 25-48 49-72 73-96 97-120 ДЕН НА ИЗСЛЕДВАНЕ 1 * 2 3 4 5 Скорост на приложение * Ден 1 започва 2 6 часа след края на операцията KG = телесно тегло, PN = парентерално, EN = ентерално, PO = per os, Recon = Reconvan PN EN PN EN PN EN PN EN PN EN PO Intestamin Intestamin Intestamin + Recon Recon Recon

40 ml/h 20-25 kcal/kg BW 25 kcal/kg BW 500 ml 500 ml 500 ml + 500 ml -

60 ml/h 25 kcal/kg BW 1500 ml - 1500 ml Начало 28

3.3.2. Разтвор за изследване Intestamin е добавка за ранно ентерално хранене с дневна доза от 500 ml.Съдържа основни вещества за подхранване на червата (фармаконутриция) и се предлага в 500 ml EasyBags. Таблица 3: Състав на ентералната изследвана храна Intestamin храна (дневна доза) Intestamin 500 ml (250 kcal) Съдържание на калории 0,5 kcal/ml Калориен състав Протеин 72% CHO 26% мазнини 2% Osmolality 525 mosmol/kg H2O Протеин глутамин (от Ala- и Gly- Gln) Глицин (от Gly-Gln) 45 g 30 g 10 g нуклеотиди 2 g общ азот трибутирин 9 g 1 g малтодекстрин 16 g микроелементи натрий 460 mg цинк 20 mg селен 300 µg витамин С 1500 mg витамин Е 500 mg ß-каротин 10 mg 29

3.4 Параметри за проверка на ефективността и толерантността 3.4.1. Измерване на ефикасността и поносимостта Преди операцията (ден -1/-2) бяха събрани демографски данни и медицинската история на пациента. Освен това беше извършен физически преглед и бяха документирани диагнозите и ИТМ. Извършени бяха измервания на рутинните лабораторни параметри и мониторинг на субстрата, за които беше необходима допълнителна кръвна проба от 20 ml. Толерантността е регистрирана по време на ентерално хранене. В случай на парентерално хранене се наблюдават както нивата на глюкоза и триглицериди, така и уреен азот. Лабораторните измервания бяха извършени отново на третия ден от изследването и ИТМ беше определен на петия ден от изследването. На шестия ден бяха извършени окончателен физически преглед и лабораторен преглед с определяне на субстратите. 3.4.2. Лабораторни химически определяния 3.4.2.1. Рутинни лабораторни параметри: Рутинното определяне на лабораторните параметри (кръвна картина, коагулация, клинична химия) се проведе в лабораторията на болница „Св. Класификацията на събраните резултати се основава на стандартните стойности, посочени от лабораторията на болница „Свети Йосиф“. 30-ти

Таблица 4: Лабораторни химични функционални и параметри на синтез I. Целостта и функцията на черния дроб Целостта: GPT GOT алкална фосфатаза Гама GT обща билирубинова функция: албумин холинестераза Бърза стойност PTT II метаболизъм общ протеин урея азот пикочна киселина глюкоза триглицериди холестерол III бъбречна функция/електролитен баланс креатинин натрий калий калций IV хематология Hb Hkt MCV MCH MCHC еритроцити V параметри на възпаление CRP левкоцити тромбоцити 31