Ползи за здравето (основен план) - AG2R LA MONDIALE

Разбирането на обхвата на интервенцията и нивата на възстановяване на здравни обезщетения от основната схема за социална сигурност, ви позволява да идентифицирате нуждите, които трябва да бъдат покрити от допълнително здравно осигуряване.

Условия за право

Веднага след като човек упражнява професионална дейност, той има право на възстановяване на здравните си разходи от социалното осигуряване в случай на заболяване или майчинство.

След прилагането на универсалната здравна защита (PUMA) на 1 януари 2016 г., условията за право на възстановяване на здравни разходи от социалното осигуряване бяха опростени.

Всъщност PUMA доведе до облекчаване на правилата, отварящи правото на обезщетения в натура от здравно осигуряване (R313-2 от CSS), изчезването на концепцията за поддържане на правата (R161-3 от CSS) и CMU, премахването на правилата за принадлежност на основните бенефициенти на социално осигурено лице.

Новият член L.160-1 от Кодекса за социално осигуряване гласи следното: „Всеки, който работи или, когато няма професионална дейност, който пребивава във Франция стабилно и редовно, обезщетения за болест или майчинство, плащането на здравните разходи “по PUMA.

Този нов критерий доведе до заличаването на всички препратки към носителите на права за пълнолетни в членовете на Кодекса за социално осигуряване, независимо дали за съпрузи или за пълнолетни деца. Всъщност те вече имат собствено покритие, което вече не е свързано със семейните им отношения със социално осигурените, а с пребиваването им във Франция.

Трябва да се отбележи, че системата PUMA, която влезе в сила на 1 януари 2016 г., постепенно се въвежда до 31 декември 2019 г. Това означава, че хората, ползващи се от здравно осигурително покритие, като бенефициенти на социално осигурени към 31 декември 2015 г. продължават да попадат в този статус, но вече могат да поискат да се възползват директно от PUMA. При липса на такова искане статутът им на право окончателно ще приключи на 1 януари 2020 г.

Възстановявания на социално осигуряване

Важно е да се отбележи, че процентът на възстановяване на социалното осигуряване се прилага на база възстановяване (конвенционално или регулаторно), което може да бъде по-ниско от действителните разходи, направени от застрахования.

По-долу ще намерите информация за основните елементи на възстановяване. За повече информация ви каним да посетите уебсайта за здравно осигуряване.

Консултации

Таксите, начислявани от лекарите, и сумата, която служи като основа за възстановяване на разходите от социалното осигуряване, варират в зависимост от дисциплината на лекаря (общопрактикуващ лекар или друга специалност) и неговия сектор на дейност (сектор 1 или 2):

сектори 1 договорирани лекари прилагат тарифата, определена по споразумение със социалното осигуряване. Превишаване на таксите се разрешава само в случай на конкретно искане от застрахования (напр. Посещение извън обичайното работно време на лекарския кабинет). Тези изключителни превишения не се възстановяват от социалното осигуряване;
одобрени лекари от сектор 2 практикуват безплатни такси. Те са упълномощени да упражняват свръх такси с такт и умереност. Сумата на надвишаването не се възстановява от социалното осигуряване;
договорените лекари, придържащи се към контролирани практики на ценообразуване, могат да надвишават умерените суми. Чрез присъединяването си лекарят се ангажира да модерира и стабилизира хонорарите си, за да улесни достъпа до грижи за своите пациенти. Социалното осигуряване възстановява застрахованите на по-висока основа от тази на сектор 1.

Когато застрахованият се консултира с лекар като част от координираната програма за грижи, той се възползва от процент на възстановяване на 70% от конвенционалния процент.

Потребителските такси (30%) могат да бъдат покрити от допълнителна здравна застраховка.

Застрахованият се възстановява по-малко добре, ако е извън координирания път на грижа. Такъв е случаят, когато той не е декларирал лекуващ лекар или когато се консултира директно с лекар, различен от лекуващия си лекар, без първо да бъде насочен от последния (с изключение на гинеколози, офталмолози, психиатри и стоматолози, които могат да бъдат консултирани директно от застрахования).

Отговорните договори, предлагани от допълнително здравно осигуряване, не покриват намаляването на възстановяването на разходите, свързано с неспазване на начина на грижа.

Болнични разходи

В случай на хоспитализация в държавно заведение или утвърдена частна клиника, социалното осигуряване възстановява болничните разходи на застрахования в размер на 80%. Допълнителната здравна застраховка може да покрие останалите 20%, както и някои добавки или излишни такси.

Болничният пакет остава отговорност на застрахования. Тя може да бъде покрита от допълнително здравно осигуряване.

Лекарства

Има четири ставки за възстановяване на разходи за наркотици:

100% за лекарства, признати за незаменими и скъпи;
65% за лекарства с голяма или съществена действителна полза;
30% за лекарствени продукти с умерена действителна полза и някои магистрални препарати;
15% за лекарства с ниско медицинско обслужване, хомеопатични лекарства и хомеопатични магистрални препарати (PMH).

Тарифите за възстановяване се прилагат или въз основа на продажната цена (ограничена продажна цена, определена от закона), или на базата на фиксиран процент на отговорност.