ПОДХОД НА ВЪЗРАСТНИЯ ПАЦИЕНТ С ГАСТРО-ЕЗОФАГИЯ РЕФЛЮКС В ПРАКТИКАТА НА ОБЩАТА МЕДИЦИНА

Д-р Маринела Олгрой
MG специалист лекар

    ГЕРБ е рефлукс на съдържание на стомашна (или чревна) киселина (често алкална) в хранопровода, главно поради нарушение на сърдечния континент, главно долния езофагеален сфинктер.
    Физиологичният ГЕРБ q в постпрандиалния период е асимптоматичен и без забележими ефекти върху лигавицата на хранопровода (n.n-30 месеца)
    Патологичен ГЕРБ
    - дава разкриващи клинични симптоми, доказателства за важността и продължителността
    - ендоскопията показва лезии на лигавицата на хранопровода (! езофагит е установен и при асимптоматични субекти и симптоми на ГЕРБ са налице при пациенти с нормален езофагеален епител!).
    Симптомите на ГЕРБ са широко разпространени сред населението и са често срещани причини за представяне пред общопрактикуващия лекар.
    Поне всеки четвърти възрастен има животозастрашаващи симптоми за ГЕРБ през целия си живот. Мултицентрово и многонационално проучване (Англия, Ирландия, Германия), проведено върху 806 пациенти (мъже и жени между 18 и 84 години) и публикувано в The European Journal of General Practice vol.1 № 54, дек. 1995 г., показва следното честота на симптомите, предполагащи ГЕРБ: -% по време на представянето на консултацията:
    • Ретростернално изгаряне 61%
    • Болка в епигастриума 33,9%
    • Ретростернална болка 19,4%
    • Регургитация 13,3%
    • Гадене 11,2%
    • Епигастрални изгаряния 10%
    • Оригване 8,8%
    • Пълнота 7,3%
    • Дисфагия 5,5%
    • 3,5% метеоризъм - След анамнезата, извършена от специалиста по медицина:
      • 81% Ретростернално изгаряне
      • 63,3% Болка в епигастриума
      • 60,5% гръдна болка
      • 60% изгаряне на епигастриума
      • 58,2% оригване
      • 56.1% Разтягане на корема
      • 47,5% регургитация
      • 45,2% метеоризъм
      • 45,2% Гадене
      • 33,5% фарингеално изгаряне Повечето пациенти (66,7%) съобщават почти ежедневно и в почти половината (49,4%) от случаите симптомите са налице. При ендоскопско изследване 41,4% от пациентите са имали лек до умерен езофагит, 41% тежък или язвен хранопровод, 2,8% язва на стомаха, 11% язва на дванадесетопръстника, 0,4% карцином на хранопровода. Позата, стресът и тревожността са докладвани от пациентите като основни утежняващи фактори.
        В предишни проучвания е установено, че чувствителността, специфичността и предсказуемата стойност на локалните симптоми за ГЕРБ са добре свързани с ендоскопската диагноза.
        Заключението на многоцентровото и многонационално проучване беше: първоначалното лечение, основано на клиничната диагноза ГЕРБ, е подходяща стратегия в първичната медицинска помощ, но постоянството на симптомите и наличието на атипични оправдават незабавното разследване.

- той е многофункционален и променливо свързва различни елементи; - некомпетентната антирефлуксна бариера, разположена в гастроезофагеалната връзка, има два елемента:

  • гастроезофагеален сфинктер или долен езофагеален сфинктер;
  • анатомични фактори, които повишават ефективността на антирефлуксната бариера: лигавични гънки, HIS ъгъл, компресия чрез наклонени мускулни влакна в стомашното тяло, диафрагмен форцепс, действие на десния стълб на диафрагмата и интраабдоминално разположение на част от долния сфинктер.

- неефективна евакуация на рефлуксния материал в хранопровода (промяна на езофагеалния клирънс), която се извършва на два етапа: чрез езофагеална перисталтика и чрез химична неутрализация чрез слюнка
- повече или по-малко агресивен характер на рефлуксния материал и стойността на епителната съпротива на лигавицата на хранопровода, която е многофакторна: слузният слой, цитопротективните свойства на епитела, неговата регенерационна способност.

възрастния

- АНАТОМИЧНИ: хиатална херния, сърдечно-туберкулозно нарушение, последствия след стомашна операция.
- МЕХАНИЧНИ: назогастрална сонда, продължително кърмене, коремна хипертония (бременност)
- ТОКСИЧЕН: алкохол (ГЕРБ присъства при 70 процента от алкохолиците).
- ХОРМОНАЛНО: бременност, естропрогестативна.

АГЕНТИТЕ, УЧАСТНИ В НАМАЛЯВАНЕТО НА НАЛЯГАНЕТО НА ДОЛНИЯ ЕЗОФАГСКИ СФИНФТЪР И ЗАБАВЯВАНЕТО НА ИЗВЪРШВАНЕТО НА СТОМАНИТЕ СА:
- ХРАНА:

  • grгsimi
  • ciocolatг
  • диета с високо съдържание на фибри
- НАРКОТИЦИ:
  • антихолинергици
  • нитрати
  • теофилин
  • никотин
  • Ca блокери на канали
  • леводопа
  • наркотици
  • алфа-блокери
- ХОРМОНИ И ДРУГИ:
  • прогестерон
  • естроген
  • колецистокинин
  • соматостатин
  • бета-агонисти
  • простагландини Е1 и Е2
RGE ДИАГНОСТИКА

- подробната история е много важна за уточняване на естеството и тежестта на симптомите.

- Повечето пациенти, страдащи от киселини в стомаха - + киселинна регургитация, не се консултират толкова много с лекар, стига симптомите да са доброкачествени и особено периодични; те прибягват до симптоматични лекарства (антиациди) и някои прости хигиенно-диетични правила по време на болезнени периоди. Те на практика не оправдават допълнителен преглед.

! ГЕРБ често протича безсимптомно и се открива по време на усложнение:
- дисфагия и хематемеза и мелена във връзка с язвен хранопровод и пептична стеноза или рак.

ПИРОЗА (ретростернално изгаряне)

- ретростернална болка, често възходяща, от изгаряне след хранене, благоприятствана от стойка (антефлексия на багажника, декубитус), успокоена от алкални, неутрални напитки и в случай на събуждане през нощта, чрез просто изправяне на торса или изправяне; влошени от обема на ястията, алкохол, кафе, шоколад.

! асоциацията на постпрандиална киселини с нощни епизоди, които събуждат пациента от сън, е характерна за тежък пептичен езофагит.

! ако спонтанната киселини, описана от пациента, е специфичен симптом на рефлукс, регистриран чрез рН метрики, 24 часа не са придружени от киселини и този симптом може да отсъства в случай на тежки усложнения, езофагит, стеноза.

!Инфекция на хранопровода с Candida albicans, херпес симплекс, CMV цитомегаловирус, трябва да се има предвид при пациенти в риск от СПИН (киселините са често срещан симптом в тези случаи).

- Във фаринкса и кавума често се придружава от повръщане
- отразява значението на обема течност, която е изтекла обратно в хранопровода
- често следва усещането за постпрандиална или или постурална киселини
- през нощта може да бъде придружено от кашлица с респираторна астма, фалшиво преглъщане и бронхоаспирация.

- киселини могат да бъдат болезнени, преодолявайки простото усещане за парене
- създава проблеми с диференциалната диагноза, с коронарна патология, коронарни двигателни нарушения, особено когато не е пряко свързана с хранене, отстъпва на нитрати, възниква при натоварване.

- ретростернална болка, усещана по време на преглъщане, насочва вниманието към тежък улцерозен езофагит или различни лезии на хранопровода (инфекциозни, разяждащи, лекарствени).

- чувство на дискомфорт при преминаване на купата с храна, усетено през първите 15 секунди след поглъщане.

Б. АТИПИЧНИ СИМПТОМИ Трябва да се търси строга история, особено при липса на типични признаци, киселини и киселинна регургитация.

- 34 процента след някои проучвания

ФАРИНСКА ПАРЕСТЕЗА (50 процента)

-описан от пациента като чуждо тяло, изгаряния, свиване, със субстернално разположение, ретрокрикоидно, едностранно на нивото на страничното пространство на щитовидната жлеза, понякога облъчено в ухото.
-антирефлуксното лечение го кара да изчезне в 94 процента от случаите.

- многократно възпалено гърло, което не се подобрява чрез антибиотично лечение, напр. ORL може да показва отделни признаци на фарингит.

- дисфония
- проявява се с гласова умора, афония при събуждане (която бързо избледнява) и със спазматична кашлица.
- връзката между ГЕРБ и задните ларингиални лезии е добре установена: пептичен ларингит, има хронична еволюция, с бавно подобрение.

- Нощна диспнея
- произведени от киселинна регургитация в дихателните пътища е рядко, но тежко.
- Трябва да се отбележи заплитането между ГЕРБ и астматично заболяване, наблюдавано при 2 процента от общата популация, което понякога оправдава търсенето на ГЕРБ чрез рН метрични 24 часа при астматик с чести нощни припадъци, благоприятствани от декубитус и предшествани от кашлица.

- ВИСОКА ЕПИГАСТРИЧНА БОЛКА
- присъстващи при събуждане и много ограничени като местоположение може да е единствената проява на ГЕРБ.
Отстъпва на простото изправяне на багажника и/или след поглъщане на алкална течност. - ERUCATIONS IN SALVE - неудобно, безболезнено, несвързано с графика или състава на храненията.
- ПЪТУВАНЕ - рядко
- СИДЕРОПЕННА МИКРОЦИТАЛНА АНЕМИЯ - рядко във връзка с окултно кървене - ХИПЕРСАЛИВАЦИЯ
- гадене
- постоянно усещане за повръщане при липса на други симптоми
- главоболие
! ПОКАЗАТЕЛНА СТОЙНОСТ НА СИМПТОМИТЕ

Многобройни проучвания показват, че:
- при пациенти със симптоми на ГЕРБ, делът на тези без езофагеални лезии при ендоскопия е приблизително. 50 процента.
- тежестта на киселини и киселинна регургитация не винаги е пряко корелирана с тежестта на езофагеалните лезии.
- Малки форми на езофагит също са описани при привидно здрави субекти.
Тези открития имат две практически последици:
-при пациент с характерни симптоми на ГЕРБ и отрицателно ендоскопско изследване са оправдани изследвания, целящи да подчертаят рефлукса (рН показатели 24 часа, изотопна сцинтиграфия, тест на Бернщайн за езофагеална минометрия) и езофагеалния произход на симптомите.
-съществуването на езофагит при асимптоматичен субект показва, че изчезването на симптомите не дава информация за състоянието на лигавицата на хранопровода. Някои изследвания показват, че ок. 60 процента от пациентите са асимптоматични 10 години след медицинско лечение.

ПОЛЗИМИ УСЛОВИЯ ЗА ПОЯВАТА И ПОДДРЪЖКАТА НА СИМПТОМИТЕ

- качване на тегло
- консумация на алкохол
- пушене
- grгsimi
- ciocolatг
- кафе
- употреба на наркотици (антихолинергици, прогестерон, НСПВС)

ФИЗИЧЕН ПРЕГЛЕД: Той е беден
ЕНДОСКОПСКИ ИЗПИТ:

- обективира причината и естеството на рефлукса
- особено оценяват тежестта на докосване на лигавицата
- потвърдете диагнозата чрез биопсия
- позволява проследяване и прогнозиране на лезии

- извършва се в случай на атипични симптоми, които създават проблеми при диференциална диагноза (гръдна гръдна болка); най-важните:
- Тест на Бернщайн (възпроизвежда спонтанна болка, демонстрираща произхода на хранопровода);
- рН монометрия 24h обективира хипотонията на долния езофагеален сфинктер и/или нарушения на перисталтиката има прогностичен интерес (може да се направи при амбулаторни условия);
- сцинтиграфия на хранопровода
- Напр. радиологичният барий има роля при откриване на хиатална херния, в случай на стеноза, язва, предоперативна.

- хранопровода
(с кървене, язви, структура) - БАРЕТ СИНДРОМ
-метапластична трансформация на стратифицирания сквамозен епител от дисталния хранопровод в цилиндричен епител-предракова лезия.
- АШЕАЛ [ИА ТРАХЕАЛА
-с всички последствия: нощна кашлица, пневмония, астма, трахеит, бронхит, абсцес, хемоптиза.

- Преди започване на лечението е важно да се направи разлика между пациентите, представящи а
-Неусложнена ГЕРБ (с тежки мукозни лезии),
-ГЕРБ, усложнена (с мукозни лезии и улцерации) или по-лошо, със стеноза, вторично белодробно заболяване, синдром на Барет.

а. ЕЛИМИНИРАНЕ НА ФАКТОРИТЕ НА РИСКА
Потискане на рисковите фактори: загуба на тегло при затлъстяване, излекуване на хиатална херния, вегетативно ребалансиране, ендокринна, корекция на спазмофилия.
б. МЕРКИ ЗА АНТИРЕФЛЮКС
Следното трябва да се избягва:
- навеждане напред, повдигане на тежки предмети, носене на много тесни дрехи (повишава коремното налягане)
- легнало положение в ранния период след хранене;
- консумация на дразнещи напитки (лимонада, доматен сок);
- мазна храна, шоколад, ментови сладкиши, алкохол, тютюн;
- някои лекарства: аминофилин и нитратни производни, антихолинергични вещества (Abrinac, Gastrosipine).

в. При редица пациенти с неусложнена ГЕРБ тези прости мерки често имат благоприятен ефект.
Умерените и случайни симптоми също могат да се възползват от лекарствата.
ГЕРБ се възползва сериозно от лечението и наблюдението, като сътрудничеството на общопрактикуващ лекар, гастроентеролог и спазването на пациентите всъщност е ключът към терапевтичния успех.

ТЕРАПЕВТИЧНИ МЕРКИ В ЗАВИСИМОСТ ОТ ПАТОГЕННИ ФАКТОРИ