Подагра - рискови фактори, развитието на болестта, кога трябва да отидете на лекар и какво е лечението

Подаграта е вид микрокристален артрит, който възниква в резултат на отлагането на кристали на пикочна киселина в тъканите, включително ставите, причиняващо възпаление и локална болка. През последните десетилетия заболяването отчита нарастване на разпространението и честотата в световен мащаб. Също така лекарите понастоящем са изправени пред много по-сложни форми, в напреднала възраст, с множество съпътстващи заболявания (бъбречна недостатъчност, хипертония, метаболитен синдром и диабет, сърдечна недостатъчност), форми, рефрактерни на редовното лечение.

Въпреки че подаграта е болест с дълга история, описана за първи път от древните египтяни, а по-късно и от Хипократ, връзката между болестта и пикочната киселина е демонстрирана едва през 19 век от сър Алфред Баринг Гарод.

Какво е пикочна киселина? Това е резултат от метаболизма на храната, която ядем, и клетъчната деградация. Причините за повишаване на пикочната киселина са повишено производство, ниско бъбречно елиминиране или комбинация от тези два механизма. Появата на подагра се влияе от:

генетични фактори
секс - мъжете имат подагра по-често от жените
възраст - рискът се увеличава след 65-годишна възраст
раса
храня се.

Повишеното производство на пикочна киселина се основава на причините, придобити по време на живота - богати на пурини диети, поглъщане на храни, богати на фруктоза, консумация на алкохол. Някои лимфни и миелопролиферативни хематологични заболявания, хемолитична анемия, псориазис, характеризиращ се с тежка клетъчна деградация, са свързани с хиперурикемия и подагра. Мутациите в някои ензими, участващи в пуриновия метаболизъм (дефицит на хипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансфераза или повишена активност на фосфорибозилпирофосфат синтетаза) са известни, но за щастие редки генетични причини за хиперурикемия и подагра.

Елиминирането на пикочната киселина от тялото се извършва до голяма степен чрез бъбречна елиминация, която включва няколко процеса: гломерулна филтрация, след това проксимална тубулна реабсорбция, секреция и накрая нова постсекреторна реабсорбция.

Изследванията през последните две десетилетия доведоха до идентифициране на генетични фактори, които благоприятстват подаграта в общата популация с възможни терапевтични последици. Сред тях е полиморфизмът на гените, които се занимават със синтеза на уратни транспортери в проксималните бъбречни тубули. Тези транспортни протеини са истински уратни помпи, участващи в бъбречното елиминиране на пикочната киселина. Сред тях ABCG2 (ATP-свързващ касетен транспортер изоформа G2), вариант Q141K, който води до двукратно намаляване на изтичането на урат и неговото вътреклетъчно натрупване, може да представлява нова терапевтична цел. Вторият локус, свързан с риска от подагра, съответства на клонирания ген през 2002 г., който кодира URAT1, един от основните механизми на реабсорбция на пикочна киселина. Третият локус, свързан с подагра, кодира NPT1 (натриев фосфат транспортен протеин 1), протеин, участващ в тубуларната секреция на пикочна киселина. За разлика от други бъбречни транспортери, свързани с повишен риск от подагра, GLUT9 (глюкозен транспортер 9), известен също като SLC2A9 (разтворен носител 2A9), е свързан с повишено бъбречно елиминиране на пикочната киселина чрез намаляване на тубулната реабсорбция и намаляване на риска от подагра.

Трябва да помним обаче, че не всички пациенти с хиперурикемия (повишена пикочна киселина в кръвта) развиват подагра.

Рисковите фактори са:

наднормено тегло и затлъстяване,
хипертония,
консумация на алкохол (особено бира поради високото съдържание на гуанозин, вещество, което впоследствие се метаболизира в пикочна киселина),
някои лекарства,
богата на месо диета.

Консумацията на алкохол е най-известният рисков фактор за подагра, повишава нивото на пикочна киселина както чрез повишено производство, така и чрез ниско елиминиране.

Има три периода на развитие на болестта:

Когато трябва да посетите лекар?

всеки, който има оток на ставите със зачервяване и локална топлина, трябва да отиде на ревматологична консултация.
Ако сте диагностицирани с подагра и сте имали повече от един епизод на артрит, трябва да приемате предписаните от Вашия лекар лекарства за лечение на пристъпите. Ако симптомите не отшумят, трябва отново да посетите лекар. Моля, обърнете внимание, че лечението с алопуринол не трябва да се подновява, ако сте го прекратили по време на острата атака. Чрез колебанията в нивото на пикочната киселина, която причинява, Алопуринол може парадоксално да предизвика остра атака.
за тези, за които е известно, че имат подагра, в интеркритичния период, без симптоми, е важно да имат редовна годишна клинична оценка и чрез лабораторни анализи за проследяване на еволюцията на заболяването, неговите усложнения и предписаното лечение.

Диагнозата се основава на историята на заболяването, внушаващия клиничен вид и лабораторните изследвания. Трябва да се отбележи, че почти половината от пациентите имат нормално ниво на пикочна киселина по време на остър пристъп. Златният стандарт за диагностика остава аспирация на засегнатата става и анализ на синовиалната течност за подчертаване на кристали на пикочна киселина под микроскоп. Нов диагностичен подход, полезен за избрани случаи на подагра, е използването на компютърна томография с двойна енергия, която може да подчертае кристали на пикочна киселина със специфична плътност в засегнатите стави и периартикуларните меки тъкани.

Лечението има за цел бързото разрешаване на острите атаки, предотвратяването на нови атаки и избягването на усложнения - образуването на кичури и увреждане на бъбреците.. Проучванията показват, че повечето пациенти с подагра не се лекуват правилно, като причините са неправилна диагноза, неразбиране на заболяването както от страна на пациента, така и от лекаря, лошо съответствие и непоносимост към лечението, недостатъчно дозиране, неадекватно наблюдение на заболяването и неразбиране на идеята за целенасочено лечение при подагра и не на последно място неефективността на обичайните терапии. Изглежда, че в случая на пациенти със съвместима подагра тя е много по-ниска, отколкото при други заболявания като хипертония, диабет или остеопороза, като най-несъответстващите са младите пациенти. Освен това много лекари са склонни да подценяват въздействието на подаграта върху качеството на живот.

Първият източник на объркване при лечението на подагра е диетата. По този начин много лекари препоръчват строги диети с ниско съдържание на пурини, които пациентът трудно поддържа. Трябва да се отбележи, че диета с ниско съдържание на пурини успява да намали нивото на серумната пикочна киселина с около 1 mg/dl, така че въпреки че диетата и промените в начина на живот могат да предотвратят бъдещи атаки, те често не са достатъчни, изисквайки лечение с наркотици.

Фармакологичната терапия при остри огнища адресира възпалението и болката и включва нестероидни противовъзпалителни лекарства, глюкокортикоиди, инхибитори на колхицин и интерлевкин1.

Хроничното лечение има за цел да предотврати остри пристъпи и усложнения и включва понижаване на нивата на пикочна киселина. Тази цел може да бъде постигната чрез няколко механизма:

инхибиране на производството на алопуринол и фебуксостат.
Увеличете бъбречното елиминиране на класически урикозурични лекарства: Бензбромарон, сулфинпиразон и пробенецид, Лесинурад, нов инхибитор на URAT1 и лекарства със странични урикозурични ефекти като понижаващи липидите лекарства Фенофибрат, Аторвастатин и антихипертензивни средства.
стимулиране на разграждането на уролитичните агенти Rasburicase, PEG (полиетилен гликол) уриказа.

Последните проучвания за лечение на подагра се фокусират върху биологичните терапии. Изследванията показват, че взаимодействието на кристалите на пикочната киселина с клетките на имунната система води до повишено производство на сигнални протеини, наречени цитокини, най-изследваният от които е Интерлевкин 1. Надеждите за инхибиторите на Интерлевкин 1 са високи, приготвени като Anakinra (антагонистът). Il-1 рецептор), Canakinumab (анти-Il-1 бета моноклонално антитяло), Rilonacept (слета молекула, наричана също Il-1 Trap), доказали се в проучвания, ефективни за намаляване на симптомите и предотвратяване на пристъпи на подагра. И все пак защо не бяха одобрени? FDA (Американската администрация по храните и лекарствата) твърди през 2011 г. (за Canakinumab) и през май 2012 г. (за Rilonacept), че рисковете от използването на тези терапии надвишават ползите, като най-страховитите странични ефекти са инфекциите.

Второто ново лекарство, одобрено в САЩ през 2010 г. за лечение на подагра, устойчива на конвенционални терапии, е Pegloticase, инжекционно биологично лечение, получено от рекомбинантен свински ензим. Повечето бозайници не получават подагра, тъй като имат в тялото си този чернодробен ензим, наречен уриказа, способен да разгради пикочната киселина до алантоин, вещество, което е много по-разтворимо от пикочната киселина и по този начин е много по-лесно да се елиминира. Това лекарство може да е опция за лечение на огнеупорна подагра. Според проучванията, представени на неотдавнашната конференция EULAR (Европейска лига срещу ревматизма), пеглотиказата може да бъде решение и при пациенти с рефрактерна подагра и хронична бъбречна недостатъчност. В момента статистиката показва, че въпреки хипоурикемичното лечение при максимални дози, само 67% от пациентите могат да достигнат целевото ниво на пикочна киселина. За пациенти с рефрактерна подагра все още няма одобрено лечение в Европа, така че са необходими нови терапевтични възможности за тази форма на заболяването.

Автор: Д-р Алина Посей