Подагра Повече от възпален пръст на крака PZ - Pharmazeutische Zeitung

Кристина Хоман-Джеди
11.11.2019 17:00

Метатарзофалангеалната става на големия пръст е най-често засегната при подагра, защото е сравнително хладна./Снимка: Imago/Panthermedia

pharmazeutische

Кай Гирверт, фармацевт от Лангенхаген, говори в Хале за най-често срещаното възпалително ставно заболяване в Германия, подагра. Според Германското дружество по хранене, един милион души в цялата страна са засегнати, предимно мъже на възраст над 65 години. Причината за заболяването е повишено ниво на пикочна киселина и утаяване на пикочна киселина в тъканите и ставите. Болестта е разделена на четири етапа: Фаза с повишено ниво на пикочна киселина в кръвта (> 6.8 mg/dl) без заболяване е последвана от остър пристъп на подагра. След отшумяване на симптомите, следва безкриптомен така наречен интеркритичен период, през който болестта продължава, която - при неадекватно лечение - може да се превърне в хронична подагра.

При остър пристъп на подагра кристалите на пикочната киселина в ставата или тъканите в близост до ставата причиняват възпаление, което е придружено от прегряване, подуване, зачервяване и много силна болка. Обикновено е засегната само една става. Най-често това са ставите, които са далеч от центъра на тялото и следователно се охлаждат, като метатарзофалангеалната става, метатарзуса или глезена. Тъй като ниската температура благоприятства утаяването на пикочна киселина. Ниската стойност на pH също насърчава падането, поради което инфекциите и физическото пренапрежение могат да предизвикат атака на подагра, съобщи Girwert. Той даде пример с млад спортист, който е имал пристъп на подагра в коляното в резултат на тренировка за маратон и кетогенна диета за изграждане на мускули.

Пациентът с класическа подагра не е млад и атлетичен, според фармацевта. Болестта често се свързва със затлъстяване, хипертония, диабет и бъбречна недостатъчност. „Трябва да се сбогуваме с идеята, че подаграта е възпаление на ставата.“ Цялото тяло е засегнато. Повишена е и сърдечно-съдовата смъртност. Още по-важно е да се понижи трайно нивото на пикочната киселина. При остър пристъп на подагра обаче, възпалителната каскада първо трябва да бъде прекъсната възможно най-бързо. Гирверт посочи кортикоиди, НСПВС, комбинацията от тях, коксиби и колхицин като подходящи варианти. Изборът на лекарството зависи главно от съпътстващите заболявания и възможните взаимодействия. Целта е значително намаляване на болката в рамките на 24 часа.

Алкалоидът колхицин е митотична отрова, която нарушава пролиферацията на клетки и при подагра предотвратява миграцията на възпалителни клетки в ставата. Тъй като инхибира всички бързо делящи се клетки, той атакува и чревната лигавица при по-високи дози, поради което диарията е често срещан страничен ефект. Гирверт посъветва фармацевтите да обяснят този страничен ефект и токсичността на веществото като цяло на пациенти с подагра. Острите терапевтични средства от другите три класа вещества, т.е. кортикоиди, НСПВС и коксиби, трябва да се дозират на максимално високи нива и да се дават след два до три дни след симптомите (за максимум две седмици).

Като крайна мярка за остра терапия, Girwert представи интерлевкин-1β антитела канакинумаб, който беше одобрен през 2009 г. и може да се използва, когато НСПВС, кортикоиди и колхицин са противопоказани, неефективни или склонни към странични ефекти. Но това рядко се случва в ежедневието.

Постоянно по-ниски нива на пикочна киселина

С първата атака на подагра, поради съображения за придържане, дългосрочната терапия за понижаване на нивото на пикочната киселина трябва да започне незабавно, каза Гирверт. Препоръката да започнете дългосрочна терапия само след отшумяване на симптомите може да доведе до това лекарството да „лежи в шкафа недокоснато.“ Целевата стойност е ниво на пикочна киселина под 6 mg/dl. Алопуринол и фебуксостат се предлагат като опции като инхибитори на ензима ксантиноксидаза и по този начин образуването на пикочна киселина. „И в двата случая пациентите трябва да бъдат чувствителни към възможни кожни реакции като най-честият страничен ефект“, каза лекторът. Целевата стойност се достига по-често при фебуксостат, но препаратът е по-скъп от алопуринол и води до странични ефекти по-често от това. Rote-Hand-Brief издаде предупреждение тази година за повишена сърдечно-съдова смъртност и смъртност от всички причини с фебуксостат.

Бензбромарон и пробенецид, които насърчават тръбния обратен транспорт и по този начин екскрецията на пикочна киселина, са на разположение като допълнителни възможности. Бензбромаронът е противопоказан при бъбречна недостатъчност, съобщава Girwert. С тази терапия пациентът също трябва да гарантира, че пие поне два литра на ден. Пробенецидът има малка практическа стойност. Тъй като инхибира и бъбречната екскреция на други лекарства, проблематично е, ако пациентите приемат повече от три лекарства, според фармацевта.

Лекарство с нов механизъм на действие, което не се предлага на пазара в Германия, е инхибиторът URAT-1 lesinurad, който инхибира реабсорбцията на пикочна киселина в бъбреците. Той е одобрен само в комбинация с инхибитор на ксантиноксидаза. Според едно проучване комбинацията е удвоила дела на пациентите, които са постигнали целевата стойност в сравнение с алопуринол като монотерапия. „Човек би желал тази активна съставка да се предлага и в Германия“, каза Гирверт .