Подагра - клопки на диагнозата • общопрактикуващ лекар онлайн
Семейният лекар обикновено разпознава подагра въз основа на класическите признаци на остър пристъп на подагра, като силна болка и подуване в засегнатата става. Подобна атака често се проявява като изключително болезнен монартрит, който засяга 60 - 80% от метатарзофалангеалната става (подагра), по-рядко цялата предна част на крака (тарзит) или колянните стави (гонагра). Атаката обикновено се случва остро през нощта - с изключителна чувствителност към допир и натиск върху подутата, зачервена става. Диагностицирането на подагра обаче не винаги е толкова просто.
Ако има клинично подозрение за подагрозен артрит, пикочната киселина трябва винаги да се определя отново две до четири седмици след пристъпа, тъй като тя се екскретира по-силно при възпалителни състояния. Следователно нивото на пикочната киселина в серума е неправилно ниско. Ако преди това са били документирани високи нива на пикочна киселина, това обикновено предполага подагрозен артрит. Тук е полезен клинично диагностичен резултат [4, 6] (Таблица 1). Освен това при монартрит трябва да се имат предвид и други диференциални диагнози (вж. Таблица 2). Диагнозата може да бъде потвърдена чрез поляризационно микроскопско откриване на отрицателни двупреломляващи кристали пикочна киселина (фиг. 2). В случай на инфекциозно усложнение, патогените и кристалите на пикочната киселина също могат да се появят едновременно в една става [16]. Лекарят винаги трябва да мисли за пункция на ставата, когато е възможна диференциална диагноза на септичен артрит.
Какво да направите, ако не е възможна пункция на ставата?
Тук може да има смисъл да се дава колхицин като диагностичен тест. Защото при подагра (както и при други кристални артрити, като CPPD артрит) той бързо облекчава симптомите. Със сонография на ставите патогномоничните находки могат да бъдат документирани за подагрозен артрит (фиг. 3). Този метод обаче обикновено се възприема от опитен ревматолог.
Монартритът не винаги е единственият проблем
Разпространението на подагра се увеличава с възрастта [7]. При по-възрастните пациенти често се проявява като полиартрит, често на китките, а също и ставите на малкия пръст. Активираната полиартроза на пръста или възрастова RA (ревматоиден артрит) трябва да бъдат разграничени от лекаря, като се използва диференциална диагноза.
Подагра и ревматични заболявания
Подаграта може да бъде свързана и с ревматоиден артрит и други ревматични заболявания. При пациенти с псориатичен артрит рискът от подагра е по-висок с фактор 4,95 [8]. В допълнение, това метаболитно заболяване се проявява предимно в артритни стави и, обратно, също така насърчава прогресирането на артрозата.
Тофи може да причини различни симптоми
Пикочната киселина може да се отлага почти навсякъде в тялото под формата на тофи. Това може да се направи и субклинично, преди да се прояви първата атака ("субклинична подагра"). В допълнение към типичните места за пристрастие на тофи на ухото („подагрени перли“), на пръстите или на разтегателните страни на предмишницата, литературата описва и отлагания на пикочна киселина или тофи в почти всички органи и структури, напр. Б. в окото, сърцето, кожата или гръбначния мозък [13].
Кристалите на пикочната киселина могат също да се отлагат в малките гръбначни стави, в ставите на SI и в други мускулно-скелетни структури (например сухожилия) и да причиняват ревматични оплаквания. С така нареченото изследване с двойна енергия CT (DECT), което досега е било достъпно само в центровете, отлаганията на пикочна киселина вече могат да бъдат открити в голямо разнообразие от органи (фиг. 4).
Терапия на остър пристъп на подагра
Острите пристъпи на подагра се лекуват с колхицин (в днешно време ниска доза) [15], глюкокортикоиди или нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Трябва да се вземат предвид съществуващите съпътстващи заболявания и противопоказания (Таблица 3). Терапията трябва да започне възможно най-рано и да продължи, докато клиничните симптоми отшумят [5].
Намаляване на пикочната киселина като причинно-следствена терапия при подагрозен артрит
Намаляването на пикочната киселина се счита за причинна дългосрочна терапия за подагра. Немедикаментозни мерки, напр. Б. Диета с ниско съдържание на пурини, намаляване на теглото, достатъчен прием на течности и подробно обучение на пациента за неговото заболяване, формират основата за успешна терапия. Тъй като постоянното понижаване на пикочната киселина с немедикаментозни интервенции обикновено не успява, препоръчва се последователно лекарствено понижаване на пикочната киселина на ранен етап (ако подаграта е потвърдена). Лекарят може да започне това по време на атака [14].
Профилактиката на гърчове в началото на терапията за понижаване на пикочната киселина с ниски дози колхицин (0,5 - 1 mg /) е важна, за да се подобри придържането към терапията. Целта на терапията е да повиши трайно нивото на пикочната киселина → Литература:
Конфликт на интереси: M. R.-B.: Лекционни такси Berlin-Chemie Menarini, Novartis
А.-К. Т.: Такси за лекции и консултации в Берлин-Хеми Менарини, Новартис, Астра Зенека
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2017; 39 (8) страници 72-76