Планиране на грижи или управление на грижите SIS PRO

Отново и отново откриваме, че много читатели са на мнение, че в бъдеще ще бъде задължително да се документира според структурираната колекция от информация (ШИС). Това е недоразумение. В бъдеще също от вас зависи как ще документирате процеса на поддръжка на вашите клиенти.

Без значение кой метод използвате: документацията е най-важното нещо

Документацията е основно предизвикателство за много медицински сестри от дълго време, което доведе и все още води до факта, че много критерии за прозрачност от проверката на MDK бяха оценени отрицателно, тъй като, често поради несигурност, сестринският процес не беше адекватно представен. Прекалено малко или твърде много, или твърде неясно е планирано обслужването на клиентите.

Това безплатно изтегляне може да представлява интерес за вас

Модел: Съвети за правилно повдигане и носене

Вземете решение за сестринския процес

Съществуват различни модели на сестринския процес, напр. Б. Процес на поддръжка от 4 стъпки съгласно СЗО или процес на поддръжка от 6 стъпки според Fiechter/Meier. Всички модели имат общо, че след оценка на резултатите процесът може да започне отначало и планирането на грижите трябва да бъде коригирано. Документацията за грижа е писменото представяне на предварително дефинираното съдържание на процеса на грижа. Можете свободно да определите кой метод използвате за вашия медицински персонал.

Процес на поддръжка на ШИС с 4 фази

Както знаете, ШИС е научно обоснована концепция за документиране на грижите. Съгласно спецификациите от инструкциите за новия структурен модел, основната структура на новата документация за грижи се основава на процес на грижа с 4 фази. Ще обясним какво са по-долу.

Целите не са документирани в плана за грижи

Дори в 4-етапния процес на поддръжка на ШИС, записването на ресурси и проблеми и целите, които следва да бъдат извлечени от тях, не могат да бъдат отхвърлени. Те обаче вече не са документирани в отделна форма на „план за грижи“. Можете да прочетете по-долу къде да запишете отделните аспекти.

Фаза 1: Влизане в процеса на поддръжка с използване на ШИС

Трябва първо да използвате ШИС при първоначалното обсъждане с вашите клиенти и техните роднини. След това ШИС се възприема отново с цел актуализиране, например в кръгове за медицински сестри и дискусии по казуси. В ШИС първо ще попитате клиента си за неговата гледна точка за неговия живот и грижи. Можете също така да определите по конкретен и безпристрастен начин какви желания и нужди той има за бъдеща помощ и подкрепа. Трябва да документирате изявленията на клиента си в оригиналния звук. След това картографирате вашата професионална оценка на ситуацията въз основа на 5 научно обосновани предметни области в свободен текст. Те се основават на новата оценка на оценката (NBA) и са:

Тема 1: познание и комуникация, напр. Б.: Какви умения има вашият клиент по отношение на време, местоположение и лична ориентация, може ли вашият клиент да разпознае и реагира на опасности и рискове, какви навици има вашият клиент по отношение на комуникацията?
Тема 2: Мобилност и движение, напр. Б .: Може ли вашият клиент да се придвижва в и извън дома си, какви инструменти са му необходими, за да остане мобилен?
Тема 3: Изисквания и стресове, свързани с болестта, напр. Б.: Кои отделни фактори на стреса, напр. Б. Болка и срам, който има вашият клиент, може ли вашият клиент да се справи компетентно с болестта си?
Тема 4: Самодостатъчност, напр. Б .: Може ли вашият клиент да се облече сам и да се храни сам?
Тематична област 5: Живот в социалните взаимоотношения, напр. Б.: Какви дейности може да извършва вашият клиент, каква подкрепа получава, напр. Б. от неговите роднини?
Тематична област 6 (амбулаторно): Живот/домакинство, напр. Б.: Може ли вашият клиент да организира домакинството си самостоятелно или с подкрепа?

Вашата първоначална оценка

Ако вашата сестринска оценка разкрие някакви рискове, запишете ги в отделна матрица. След това можете да документирате тази оценка с „Да“ или „Не“ и да я присвоите на съответната тема. Това съответства на първоначалната оценка съгласно експертните стандарти.

Ако сте решили „да“, следващата стъпка е да определите дали имате нужда от допълнителна информация относно оценката на ситуацията под формата на диференциална оценка или допълнително експертно мнение и т.н. Трябва да документирате решението си в матрицата на риска в отделна колона с „Да“ или „Не“.

Забележка: Как по-нататък оценявате ситуацията и дали използвате специални инструменти за оценка във вашата медицинска сестра, се определя във вашата QM. Можете, но не е задължително, да използвате инструментите, посочени в експертния стандарт.

Междинно заключение

В ШИС индивидуалният възглед на вашия клиент и вашата професионална оценка са умишлено свързани. Резултатът от комуникационния процес между вас и вашите клиенти е в основата на всички ваши бъдещи сестрински интервенции.

Фаза 2: Планиране на действията въз основа на констатациите от ШИС

Като част от структурния модел беше въведен терминът „планиране на действията“, за да стане ясно, че трябва да се вземат предвид не само медицинските грижи, но и мерките за домакинство и надзор, но и че освен вас като служба за извънболнична помощ, хора от семейството на клиента, доброволци или други терапевтични мерки В доставката участват професионални групи.

По принцип терминът "планиране на действие" не означава, че вече не е необходимо да извършвате "планиране" по смисъла на процеса на поддръжка. В ШИС също записването на ресурси и проблеми и целите, които следва да бъдат изведени от тях, не могат да бъдат отхвърлени.

Те обаче вече не са документирани в отделна форма на „план за грижи“.

Проблеми и ресурси: Въз основа на вашата професионална оценка можете да записвате проблеми и ресурси в структурираното събиране на информация (ШИС) във всички предметни области.
Пожелания, нужди и очаквания: Трябва да ги документирате в оригиналния звук в отделно поле в ШИС.
Мерки: Въз основа на ШИС формулирате мерки, които позволяват да се поддържат и поддържат клиентите Ви по целево ориентиран начин. Или използвате 5-те предметни области на ШИС за структуриране на планирането на мерките и можете също да ги комбинирате с номерата на сервизните комплекси, или описвате последователността на отделните задания с всички индивидуални и фактически обстоятелства във вътрешния район на вашия клиент.
Цели: От комбинацията от оценката на ситуацията в ШИС и планирането на мерки, произтичащи от нея, веднага става ясно коя цел преследвате със съответната мярка.

Фаза 3: Отчетен лист с фокус върху отклоненията

Ако нищо особено не се случи в грижите и доставките на вашия клиент, в отчета за грижа трябва да се документират само отклонения. Всички ваши служители, независимо от тяхната квалификация, могат да правят записи в доклада за грижи в рамките, определени от вас в контекста на вашата QM и като се вземе предвид защитата на данните. Документацията на лечебната грижа следва регламентите във вашия рамков договор съгласно §§ 132, 132a SGB V, т.е. както обикновено.

Все още се изискват допълнителни листове

Ако е необходимо, допълнителни листове или допълнителни листове, напр. Б. Могат да се използват лист за контрол на жизнените показатели, план за лекарства или план за упражнения. Както и преди, вие определяте точното използване във вашия QM. Винаги трябва да използвате тези допълнителни формуляри индивидуално въз основа на вашите медицински познания и оценки и, ако е необходимо, да им предоставите подходящите данни за оценка за ограничен период от време.

Съвети относно рисковете

Трябва също да документирате вашите съвети относно един или повече рискове. Но е необходимо преосмисляне и когато става въпрос за съвет. Тъй като не трябва да разглеждате всички възможни рискови и проблемни области с вашия клиент, а по-скоро да предоставяте информация конкретно по отношение на индивидуалната ситуация на вашия клиент. В този контекст трябва да помислите и за възможна компенсация за проблема от вашия клиент, напр. Б. Компенсация за ограничения в мобилността с ролатор.

Ако се изискват допълнителни съвети, можете също да включите това в плана за действие. Въпреки постната документация, все още трябва да документирате услугите, които сте предоставили в сертификата за изпълнение/изпълнение. Защото това е основата на вашето фактуриране и следователно е важно да се приложи.

Фаза 4: оценка

Когато оценявате мерките в структурния модел, сега сравнявате първоначалната ситуация с текущата „действителна“ ситуация и по този начин можете да проверите дали планираните от вас мерки в хода на сестринските грижи са били успешни и решени или са повлияли на съществуващ проблем на вашия клиент. За да направите това, разбира се, трябва да вземете предвид и доклада за грижите. Трябва да планирате оценката индивидуално за всеки клиент. Също така не е необходимо то да се провежда винаги на едни и същи интервали. В случай на отклонения или специални инциденти, както обикновено, трябва да преоцените мерките си на различни интервали и да ги коригирате, ако е необходимо.