Периоперативно управление
Съдържание
Пациентите с възпалителни ревматични ставни заболявания често се лекуват с имуносупресивни вещества. Ако се налага операция, трябва да се вземе решение дали лекарствената терапия трябва да бъде прекъсната или може да бъде продължена. Ако лечението продължи, може да има повишен риск от инфекции и нарушения на зарастването на рани, степента и ефектите от които все още не са достатъчно изяснени за много вещества. Прекъсването може да доведе до обостряне на заболяването, което от своя страна може да усложни следоперативния лечебен процес [1].
Следващите препоръки за периоперативната процедура за терапия с DMARD и биологични препарати служат като ориентация за индивидуално боравене, ако трябва да се проведе избираема процедура при съществуваща основна терапия. Те дават общ преглед на публикациите, които са изследвали предимно ортопедично-ревматологични интервенции. По отношение на други хирургични интервенции (напр. Коремна) - освен отделни случаи - за съжаление няма публикуван опит.
Препоръките са разработени и одобрени от Съвета на директорите и Комисията по фармакотерапия на Германското общество по ревматология след системно търсене на литература (към 30 април 2013 г.) и процес на консенсус. Стратегията за търсене е показана в приложението със съответните ключови думи.
Вид интервенция
асептичен или септичен
Риск от инфекция (напр. Подмяна на ставите)
Локализация (напр. Крака, лакти)
Възраст, пол, ИТМ
Анамнеза на инфекции, нарушения на зарастването на рани
Първоначална или рецидивираща операция
Кожни инфекции/наранявания в операционната
Инфекции на други места
Промени в кръвната картина и други свързани с тях
Съпътстващи заболявания (напр. Захарен диабет, бели дробове)
Консумация на алкохол и никотин
Степен на заболяването
Начало, продължителност, дозировка
Съпътстващи лекарства (глюкокортикоиди, НСПВС)
Таблица 1 Фактори за индивидуалната класификация на риска при ревматоидна хирургия
Таблица 2 Препоръки за отделните вещества
Ако терапията е прекъсната периоперативно, се препоръчва всички вещества да бъдат възобновени две седмици следоперативно, ако няма признаци на инфекция и нормални местни условия (ниво на доказателство IV).
Периоперативната медикаментозна терапия с класически DMARD и биопрепарати трябва да се основава на индивидуална оценка на рисковия профил на пациента (вж. Таблица 1) и като се вземат предвид препоръките за отделните вещества (вж. Таблица 2).
Вид интервенция
Състояние на пациента и основно заболяване
Възрастта на пациента, затлъстяването и консумацията на алкохол и никотин са допълнителни рискови фактори за инфекция [6, 7]. Трябва да се имат предвид съпътстващи заболявания, по-специално захарен диабет, левкопения, хронични белодробни заболявания и хронични бъбречни заболявания [6, 11], допълнителни потенциални източници на инфекция са дивертикулит, синузит, инфекции в областта на челюстта, заразени хемороиди и също враснали нокти. Придружаващото лекарство също трябва да бъде проверено [8]. Рискът от инфекция продължава да зависи от тежестта и продължителността на основното ревматично заболяване, а също и от текущата активност на заболяването [6]. В сравнение с пациентите с остеоартрит, пациентите с RA имат повишен следоперативен риск от инфекция [5].
НСПВС, глюкокортикоиди и имуносупресивна терапия - общи съображения
През първите 6 месеца след започване на биологична терапия се предполага повишен риск от инфекция [9]. Това се дължи по-малко на самите биологични препарати, отколкото на свързани с пациента фактори като активност на заболяването или по-високи изисквания за глюкокортикоиди, преди биологичното лекарство да влезе в сила. Следователно, ако е възможно, не трябва да се планират елективни хирургични интервенции през този период на първоначален ефект, а по-скоро след като ревматичното заболяване стабилизира ситуацията. Глюкокортикоидната терапия (GK) обикновено увеличава риска от инфекция по дозозависим начин [10, 11]. Кожните наранявания и хематоми със съществуваща атрофия на кожата при дълъг прием на ГК също могат да бъдат отговорни за развитието на инфекции [4].
В ретроспективно кохортно проучване на оперативни интервенции на ръцете не се наблюдава повишена честота на инфекции на рани при пациенти, приемащи GK (n = 30) или комбиниран прием на GK и метотрексат (MTX) (n = 30) и дози от 4-20 mg преднизолон/ден. така че авторите препоръчват продължение [8]. В британско кохортно проучване (n = 16,207) е описан дозозависим риск от инфекция с относителен риск от RR = 1,10 за 20 mg/ден. Терапията с ниски дози GK също има по-висок относителен риск от терапията с MTX [12]. GK обаче не трябва да се преустановява, за да се избегне надбъбречна недостатъчност за по-дълъг период от време (≥ 3 седмици) при високи дози (≥ 20 mg преднизолон еквивалент/ден) [1]. Ако съществува риск от надбъбречна недостатъчност, периодично се извършва GK тласък. Може да се продължи терапия с GK с ниска доза ≤ 7,5 mg преднизолонов еквивалент/ден, тъй като вероятно няма ефект върху забавено зарастване на рани [13]. В случай на средна до висока доза, рискът от обостряне на заболяването трябва да се прецени спрямо повишен риск от инфекция и забавено заздравяване на рани, ако се търси намаляване [14].
Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са изследвани в кохортно проучване на интервенции на стъпалото/глезена; няма влияние върху скоростта на инфекцията или зарастването на рани [15]. Забавяне на зарастването на рани и кости се наблюдава в експериментално проучване върху плъхове [16]. Притесненията относно периоперативното кървене изглежда не са материализирани, така че на практика НСПВС, включително ниски дози ацетилсалицилова киселина, вече не се преустановяват предоперативно, тъй като рискът от спиране се оценява по-високо от риска от кървене. От друга страна, важно е да се има предвид периоперативно увредена бъбречна функция по време на терапия с НСПВС.
КЛАСИЧЕСКА ДМАРД ТЕРАПИЯ
Метотрексат
Метотрексат (MTX) е стандартната основна терапия в ревматологията и се използва не само като монотерапия, но и като най-честият комбинационен партньор в биологичната терапия. MTX се прилага орално или парентерално в доза 7,5-30 mg/седмично.
Многонационалните препоръки на инициативата 3E не дават препоръка за периоперативна доза. Дори ако въз основа на систематичните прегледи с 2 RCT формално е постигнато най-високото ниво на доказателства, както при всички следващи вещества, трябва да се има предвид, че наличните проучвания са много противоречиви по отношение на дозата, съпътстващите лекарства (НСПВС, глюкокортикоиди) и вида на хирургическа интервенция и в дефиницията на инфекция. В този случай доказателствата трябва да се разглеждат критично.
Въз основа на наличните данни с току-що посоченото ограничение, препоръчваме периоперативно продължаване на MTX в доза до 20 mg/седмица. Отделните съображения, споменати във въведението, се прилагат тук, както и за всички следващи препоръки, включително разглеждането на периоперативно ограничена бъбречна функция с DMARD. В случай на много висока доза (25-30 mg/седмично), трябва да се обмисли временно намаляване на дозата, както и прекъсване в случай на съпътстващи белодробни заболявания, за да се сведе до минимум рискът от пневмония [13].
Лефлуномид
Влиянието на лефлуномид върху оперативните усложнения е изследвано в две проспективни проучвания. При един от двамата няма разлика в степента на инфекция между 41 пациенти с непрекъснат прием на лефлуномид и 41 пациенти с 4-седмично прекъсване [30]. Във второто проучване рискът от нарушения на зарастването на рани при 32 пациенти с продължителна терапия с лефлуномид е бил 40,6%, значително по-висок, отколкото при пациенти с продължителна терапия с МТХ (13,6%, n = 59) [31]. При по-нататъшно разследване е установено повишено заздравяване на заздравяването на рани при непрекъснат прием на лефлуномид (30%, n = 10 срещу 10% с прекъсване, n = 10) [32]. В случай на малък брой случаи, всички изследвания трябва да се считат само за примерни.
Поради дългия полуживот, редовното прекъсване на приема на лефлуномид не изглежда разумно. Препоръчваме периоперативно продължаване на лефлуномид, ако има нисък риск от инфекция и незначителни интервенции. Ако има висок риск от инфекция или големи операции, лефлуномид трябва да се измие, като се даде холестирамин (3 пъти по 8 g/ден) или активен въглен (4 пъти по 50 g/ден). Ако се има предвид, че измиването с холестирамин за един ден драстично намалява полуживота на лефлуномид (33), максимално време за измиване от 5 дни изглежда приемливо за това показание.
Азатиоприн, циклоспорин А и микофенолат мофетил
Няма налични доказателствени данни за азатиоприн, циклоспорин А и микофенолат мофетил. В ретроспективните кохортни проучвания са