Периферна артериална оклузивна болест - симптоми, диагностика, терапия Жълт списък

Периферната артериална болест е хронично нарушение на артериалния кръвен поток към крайниците. Симптомите често се появяват много късно.

Периферна артериална болест: общ преглед

определение

оклузивна

Периферната артериална оклузивна болест (PAOD) е хронично нарушение на артериалния кръвен поток в крайниците. Причинява се от стеноза или запушване на артериите, снабдяващи крайниците, по-рядко аортата. В повечето случаи са засегнати артериите на таза и краката. Нарушенията на кръвообращението причиняват дискомфорт при ходене, което означава, че засегнатите трябва да спрат след изминаване на определено разстояние (интермитентна клаудикация). Унищожаването на тъкани (инфаркт на крака) със заплаха от ампутация на засегнатия крайник е най-сериозната форма на ПАОД. Острите нарушения на периферното кръвообращение са редки и са причинени от остри емболични или атеротромботични запушвания при съществуващи съдови лезии.

В Германия клиничната класификация на PAOD въз основа на симптомите се основава на постановката на Fontaine, докато в англоговорящите страни и в международен план класификацията Rutherford се използва научно.

Постановка по Фонтен:

Епидемиология

Разпространението на PAOD зависи от възрастта и се увеличава с възрастта. В по-младите възрастови групи клаудикацията е по-често при мъжете, в по-старите възрастови групи едва ли има специфични полови разлики. Когато се диагностицира PAD, жените са по-възрастни, по-често с наднормено тегло и по-често имат CLI (критична исхемия на крайниците) и съдова оклузия, мъжете са по-склонни да пушат.

Въз основа на обективни изследвания (измерване на ABI) се приема общо разпространение на PAOD от 3-10%. От 70-годишна възраст разпространението се увеличава до 15-20%. В Германия през последните години може да се наблюдава нарастване на честотата на PAOD. В световен мащаб разпространението на PAOD през 2010 г. се оценява на 202 милиона души. Принадлежащите към цветната раса (неиспански произход) имат повече от два пъти по-висок риск от PAOD. Диабетът увеличава риска от ПАД с фактор 3-4, а риска от клаудикация с фактор 2.

причини

В около 95% от случаите хроничната PAD се причинява от артериосклероза или нейната симптоматична форма, атеротромбоза. Инфарктът, инсултът и PAD са просто различни прояви на едно и също заболяване. Атеросклерозата се насърчава от консумацията на никотин, захарен диабет, артериална хипертония и нарушения на липидния метаболизъм. Възпалителните, генетични, травматични и редки вторични причини (общо 5% от случаите на PAOD) стават все по-редки с увеличаване на възрастта, но емболичните събития (сърдечни или артериални) се появяват по-често.

Патогенеза

Основната атеросклероза е прогресивно, генерализирано заболяване. Атеросклеротичните плаки могат да преминат от стабилен в нестабилен тип, който може да се разкъса и да образува тромб, богат на тромбоцити. Това може напълно или частично да блокира артерията. Стесняването на лумена на съдовете и образуването на тромби ограничават притока на кръв към периферните съдове. Това може да доведе до развитие на исхемия с произтичаща болка, клетъчна смърт и физически увреждания.

Симптоми

При много страдащи симптомите не се появяват, докато стеснението е повече от 90%, тъй като тялото може да осигури кръвоснабдяването чрез образуването на обезпечения.

Исхемията, причинена от недостатъчен приток на кръв, може да причини болезнени симптоми, които могат да се влошат при мускулна активност. В зависимост от степента и местоположението на свиването, PAOD може също да се прояви като изтръпване, студени крайници, загуба на чувствителност, трофични нарушения и забавено зарастване на рани. Според Фонтен PAOD е разделен на четири етапа (виж раздел "Определение").

Типичната болка в накуцването е възпроизводима, зависима от натоварването мускулна болка, която бързо се подобрява след няколко минути в покой. В зависимост от локализацията на съдовата лезия, тя може да се появи в глутеалната област, бедрото, мускулите на прасеца и ходилото. Болката засяга способността за ходене. Клаудикацията описва от една страна безболезненото и максимално разстояние на ходене, от друга страна също намалената скорост на ходене. За разлика от критичната исхемия на крайниците, при клаудикация, потокът в покой в ​​засегнатия крайник е достатъчен.

Хроничната критична исхемия на крайниците е най-тежката форма на ПАОД. Характеризира се с болка в покой или некроза или гангрена.

Диагноза

Общ клиничен преглед

Клиничният преглед включва инспекция, сравнителна палпация, аускултация на артериите на крайниците и тест на Ratschow. Импулсното спалпатиране на долния крайник е склонно към грешки, така че самото импулсно спалпатиране не е достатъчно за откриване на PAD. Оценката на състоянието на кожата има за цел да оцени целостта, тургора, изпотяването, цвета, мускулната атрофия, деформацията и температурата.

При клиничен преглед кожата изглежда атрофична, тънка, хладна, бледо-ливидна, с бледа предна част на крака, когато е повдигната. Появяват се подобни на шкурка хиперкератози, хиперонихия и акрални лезии.

Често пациентите с клаудикация или критична исхемия на крайниците имат неврологични или ортопедични съпътстващи заболявания, които затрудняват ясната диагностична класификация. В случай на трофични разстройства и язви на долния крайник, трябва да се изключат други причини.

Причините за стенозиращи и/или оклузивни артериални лезии в долните крайници, които могат да предизвикат клаудикация, включват: Б. васкулит, вродени или придобити съдови малформации, фибромускулна дисплазия, кистозна адвентична дегенерация, компресионни синдроми, съдови тумори или псевдоксантома еластика.

Индекс на глезен-ръка

терапия

Общи цели на лечението

Общите цели на лечението са:

  • Инхибиране на прогресията на PAOD
  • Намаляване на риска от периферни съдови събития
  • Намаляване на сърдечно-съдовите и мозъчно-съдовите събития
  • Намаляване на болката
  • подобряване на устойчивостта, ефективността при ходене и качеството на живот
  • Заздравяване на тъканни дефекти.

Лечението на PAOD се основава на етапите съгласно Фонтен I - IV.

В зависимост от сцената се използват:

  • Управление на рисковите фактори: спиране на тютюнопушенето, диабетна терапия, статини, лечение на кръвно налягане
  • Антитромбоцитни лекарства: ацетилсалицилова киселина или клопидогрел
  • Физикална терапия: структурирано обучение за ходене
  • Медикаментозна терапия: цилостазол или нафтидрофурил
  • Структурирано лечение на рани
  • Интервенционална терапия
  • Оперативна терапия.

Като част от основното лечение, на всички пациенти с ПАОД с интермитентна клаудикация трябва да се предлага структурирано обучение по ходене под наблюдение и под редовно ръководство. Тренировката на съдовете трябва да се провежда поне 3 пъти седмично в упражнения от 3–60 минути за период от поне 3 месеца.

Като оперативни мерки се използват ендоваскуларни и съдови хирургични методи на реваскуларизация, чието използване зависи от една страна от местоположението, продължителността и сложността на процеса на затваряне и от друга страна от експертизата и оборудването на практикуващия и желанията на пациента. Ако има пълна исхемия, незабавно трябва да се извърши интервенционално лечение или операция.

прогноза

Както патологично намаленият, така и патологично увеличеният индекс на рамото на глезена (ABI) са предиктори за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност: колкото по-нисък е ABI, толкова по-висока е сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.

Симптомите се подобряват спонтанно при около една четвърт от всички пациенти с клаудикация. Болестта остава непроменена при около една трета до половината от всички пациенти; симптомите се влошават за около една четвърт. В крайна сметка сърдечните и мозъчните събития определят съдбата на пациентите с клаудикация.

Само след една година пациентите със симптоматична PAD показаха значителна излишна смъртност в сравнение с пациенти с коронарна или мозъчно-съдова болест. Годишната смъртност при пациенти с PAOD е 2,4% в сравнение с 1,8% при ИБС. Това е придружено от процент на ампутация от 1,3% годишно.

Пациентите с критична исхемия на крайниците имат лоша прогноза по отношение на запазване на краката, смъртност (приблизително 10-20% годишно) и преживяемост без ампутация.

профилактика

Първична профилактика

Основни аспекти на първичната профилактика на артериални заболявания са:

  • Постоянно спиране на тютюнопушенето
  • Последователно антихипертензивно лечение, ако има хипертония
  • Последователно нормализиране на метаболитни нарушения (захарен диабет, повишени липиди в кръвта) с диета и, ако е необходимо, лекарствена терапия
  • Стремеж към отслабване
  • Редовно упражнение, насочено към издръжливост
  • Разработване на стратегии за подобрено управление на стреса.
  • В случай на нарушения на мозъчното кръвообращение, редовното обучение за изпълнение на мозъка („джогинг на мозъка“) може да служи за предотвратяване на прогресивни дефицити.

Вторична профилактика

Показанието за вторична профилактика на сърдечно-съдови рискови фактори или сърдечно-съдови съпътстващи заболявания е проследяването на консервативни, лекарствени, интервенционални и хирургични методи на лечение при всички пациенти с PAD.

  • Всички пациенти: преди, пери и след интервенция ацетилсалицилова киселина (100 mg)
  • След инфраингинуална ендоваскуларна терапия с имплантиране на стент: временна комбинация от ASA с клопидогрел за подобряване на степента на проходимост
  • При пациенти с инфраингуинален, феморопоплитален или дистален венозен байпас: пероралните антикоагуланти не се използват рутинно
  • При пациенти с PAD след инвазивна съдова хирургия: редовни неинвазивни прегледи.

Съвети

Периферната артериална оклузивна болест (PAOD) е едно от най-често срещаните съдови заболявания в клиниките и практиките. Настоящите данни от Германия показват непрекъснато нарастване на засегнатите пациенти и в същото време доказват дефицит в грижите. Многобройни проучвания съобщават за недостатъчно предлагане на пациенти с PAD, особено в пряко сравнение с пациенти с коронарна артериална болест (ИБС). Според проучвания в Германия двама от трима пациенти с коронарна артериална болест получават инхибитор на тромбоцитната функция, но само около всеки втори пациент с PAD. Когато се използват статини или бета-блокери, недостигът на пациенти с PAOD в сравнение с пациенти с CAD става ясно. Освен това има голямо невежество и дефицит на информация сред пациентите и роднините.