Перфузионна сцинтиграфия на миокарда Медицински процедури

Сцинтиграфия на сърцето е техника за ядрена медицина, която предоставя информация за инфузията, функцията, метаболизма и патологията на сърцето.

Сцинтиграфията на миокарда е постоянно развиващ се метод, който се възползва от технологичния прогрес, който се е случил през последните 10-15 години.

Сърдечната сцинтиграфия набира скорост от 70-те години на миналия век, с появата на Талий 201. От 1980 г. се използва почти изключително за изследване на сърцето Техника SPECT. В днешно време най-използваните радиофармацевтици при изследване на сърцето са Talium 201 и Technetium 99m, свързани със сестамиби или тетрофосмин. Като техника, почти всички SPECT изследвания се извършват и синхронизират с EKG, за допълнителна информация относно механиката и кинетиката на сърцето.

Откриването на патология на коронарните артерии се основава на промени в кръвния поток през артерии със стеноза (анатомична или функционална) в сравнение с кръвния поток в нормалните артерии.

Анатомия и физиология на сърцето

Необходимо е да се помнят няколко понятия за анатомия и физиология на сърцето.

сърце това е жизненоважен орган, разположен в средния медиастинум, между двата бели дроба, зад гръдната кост. Това е мускулно-скелетен орган, който осигурява кръвообращението в цялото тяло.

Сърцето и големите съдове са покрити от двоен лист, наречен перикард. Вътрешният лист на перикарда покрива сърдечната стена (епикард), а външният лист осигурява фиксирането на сърцето към съседните структури (гръдната кост, ребрата, диафрагмата).
Сърдечната стена се състои от няколко туники: епикардът, разположен отвън, миокардът между епикарда и ендокарда, а ендокардът е вътрешната част на сърдечната стена.

епикард всъщност представлява висцералния лист на перикарда. Неговата роля е да осигури приплъзване на чаршафите по време на ритмичните контракции на сърцето.
Миокардът се свива ритмично под контрола на вегетативната нервна система. На нивото на миокарда е възбудимо-проводящата система. Той е отговорен за развитието на съкратителния приток на сърцето, за проводимостта и дифузията на този приток през цялата миокардна маса.

ендокард това е тънка мембрана, която покрива вътрешната част на всички сърдечни кухини. Сърцето се състои от 4 кухини: 2 предсърдия (дясно и ляво) и 2 вентрикули (дясно и ляво). Междупредсърдната преграда разделя лявото предсърдие от дясното предсърдие. Също така, интервентрикуларната преграда разделя вентрикулите на две части, като лявата камера е по-добре развита от дясната камера.
Предсърдията са отделени от вентрикулите чрез митралната клапа (вляво) и трикуспидалната клапа (вдясно). Лявата камера комуникира с аортата през аортната клапа, а дясната камера изпомпва кръв в белодробните артерии през белодробната клапа.

Сърцето и кръвоносната система (артерии, вени, капиляри) осигуряват кръв и кислород на органите, тъканите и клетките на тялото. Аортата, произхождаща от лявата камера, носи кислородна кръв и хранителни вещества до клетките на тялото и поема въглеродния диоксид (CO2) от тези клетки през долната и горната куха вена. По този начин кръвта достига до дясното предсърдие, след което чрез отваряне на трикуспидалната клапа в дясната камера. Чрез белодробните артерии кръвта достига от дясната камера до белодробните алвеоли, където се извършва газообменът (въглеродният диоксид се елиминира чрез изтичане). Вдъхновеният кислород достига до белодробните вени през алвеоло-капилярната мембрана и оттук богатата на кислород кръв се транспортира до лявото предсърдие. Чрез митралната клапа кръвта достига до лявата камера, откъдето цикълът се повтаря.

Сърдечна васкуларизация е представен от клонове на аортата: дясна и лява коронарна артерия.
Лявата коронарна артерия произхожда от левия аортен синус на възходящата аорта, по своята траектория се раздвоява на 2 крайни клона:

предна интервентрикуларна артерия (LAD): спуска се по левия ръб на сърцето до върха на сърцето, пораждайки диагонални клонове по пътя си; се разпределя в: ляво предсърдие и лява камера, интервентрикуларна преграда (2/3 antero-superior), стернокостално лице на дясна камера;
циркумфлексна артерия: обикновено дава голям клон, лява маргинална артерия, напояваща белодробното лице на лявата камера.

Територията на лявата коронарна артерия е представена от: стернокосталното лице и белодробното лице на лявата камера, лявата част на диафрагмалното лице на лявата камера, частта от дясната стернокостална повърхност, върха и горната 2/3 от интервентрикуларната преграда.

Дясната коронарна артерия произхожда от нивото на синуса на Valsalva; по пътя му има няколко клона:

предсърден клон: поражда артерията на синоатриалния възел, която васкуларизира синоатриалния възел;
десният маргинален клон се разпределя съответно до долния ръб и до върха на сърцето;
заден интервентрикуларен клон.

Територията на дясната коронарна артерия е представена от: дясно предсърдие и вентрикул, синоатриални и атриовентрикуларни възли, междупредсърдна преграда, част от лявото предсърдие, 1/3 задно-долно от интервентрикуларната преграда и сегмент от задната страна на лявата камера. (12)

Той има важна роля усилие (физически или фармакологичен), тъй като по време на усилието притока на кръв се увеличава в нормалните артерии, докато при патологичните притока на кръв може да се намери в 3 ситуации: потокът намалява, притокът на кръв се увеличава много по-малко, отколкото в нормалните артерии или потокът не се променя въобще не. По този начин могат да се открият аномалии на артериите, които в покой, неподложени на усилие, изглеждат нормални.

Сцинтиграфията на миокарда се извършва най-често заедно с теста за упражнения, така че показанията и противопоказанията са важни.

Индикации за упражнения

оценка на риска след миокарден инфаркт;
откриване на симптоми по време на натоварване (прекордиална болка, диспнея, синкоп);
оценка на исхемия при натоварване;
оценка на реваскуларизация или лекарствена терапия;
оценка на риска при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия;
количествено определяне на толерантността към упражненията;
оценка на ефективността на антиаритмичната терапия;
оценка на сърдечната функция при пациенти със сърдечна недостатъчност;

Повишаването на ST сегмента върху Ekg при натоварване е важен показател за сърдечна исхемия.

Противопоказания за упражнения тест

скорошен остър миокарден инфаркт;
нестабилна стенокардия;
симптоматични сърдечни аритмии/с хемодинамични промени;
тежка, симптоматична аортна стеноза;
белодробна емболия/белодробен инфаркт;
остър миокардит/перикардит;
аортна дисекация.

стеноза на лявата коронарна артерия;
стенотични валвулопатии;
електролитни смущения;
хипертония (TAS> 200 mmHg и/или TAD> 110 mmHg);
тахиаритмии и брадиаритмии;
хипертрофична кардиомиопатия;
високостепенен атриовентрикуларен блок. (3)

Има няколко вида изследвания, използвани в сърдечната ядрена медицина:

сърдечни прегледи: изследване на миокардната перфузия и изследване на камерната функция (радиоизотопна вентрикулография - използва се рядко);
съдови изследвания: циркулираща кръвна маса и изследване на съвместната циркулация;

Рутинната употреба е да се изследва инфузията на миокарда.

Радиофармацевтици, използвани при сцинтиграфия на миокарда

Талий 201

Това е калиев аналог, който се транспортира през клетъчната мембрана през Na/K канали от активния механизъм. В миокардната клетка усвояването на талий е пропорционално на кръвния поток и количеството кръв, което напоява миоцита. Улавянето също зависи от жизнеспособността на миоцитите, така че некротичният миокард изобщо няма да улавя радиофармацевтично, а исхемичният миокард ще бъде хипокаптичен в сравнение с нормалните клетки.
Talium 201 е най-подходящият радиофармацевтик за количествено определяне на жизнеспособността на миокарда.

Technetium99m - сестамиби (или тетрофосмин)

Радиофармацевтиците, приготвени с помощта на Tc99m, имат редица предимства в сравнение с Talium 201:

по-ниско облъчване;
по-кратък полуживот;
повишена достъпност и по-ниска цена;
възможността за изпълнение с EKG;

Тетрофосминът и сестамибите са липофилни катиони, което им позволява да бъдат уловени в миоцитите пропорционално на кръвния поток, броя на клетъчните митохондрии и целостта на клетъчните енергийни пътища. Разбираемо е, че исхемичната сърдечна клетка ще бъде хипокаптична и некротичната миокардна клетка изобщо няма да вземе радиофармацевтици.

Почти всички сърдечни сцинтиграфски изследвания трябва да се извършват като част от тест за упражнения за увеличаване на сърдечната честота и нуждата от коронарна кръв. Тестът с упражнения ще се извършва, когато е възможно, но има ситуации, когато това не може да се направи. В тези случаи се използват фармакологични стрес тестове. По този начин се прилагат вещества, които произвеждат върху сърцето същите ефекти, които произвежда физическото натоварване. Най-често използваните вещества за тази цел са добутамин, дипиридамол и аденозин.

Показания за инфузионна миокардна сцинтиграфия

положителна и диференциална диагноза на исхемия на коронарните артерии;
в случай на болка в гърдите, при която няма известна причина, изключва сърдечна исхемия;
положителна и диференциална диагноза на миокарден инфаркт с уточняване на степен, местоположение и тежест;
оценка на функционалния резонанс на коронарните стенози, демонстриран чрез коронарна ангиография;
оценка на ефективността на лечението на коронарни стенози и обструкции, след коронарна ангиопластика или след коронарен байпас;
количествено определяне на прогнозата при патологии като стабилна или нестабилна ангина пекторис, след миокарден инфаркт или след сърдечна операция;
миокардна сцинтиграфия е показана при пациенти с индикации за упражнения тест.

Противопоказания за инфузионна миокардна сцинтиграфия

миокардната сцинтиграфия е абсолютно противопоказание при бременни жени, тъй като радиацията може да повлияе на плода;
препоръчително е да спрете кърменето за поне 24 часа след извършване на сцинтиграфия на миокарда;
противопоказания за теста за упражнения;

Подготовка на пациента

Резултатите от сцинтиграфията на миокарда могат да бъдат решаващо повлияни от някои лекарства, които пациентът обикновено прилага при сърдечни патологии. По този начин бета-блокерите (метропролол, атенолол, небиволол) ще трябва да бъдат спрени най-малко 72 часа преди разследването; блокерите на калциевите канали (дилтиазем, верапамил, нифедипин) трябва да се спрат 48-72 часа предварително, а нитратите с продължително действие да се спрат 12 часа преди изследването.

Пациентът трябва да се подготви за теста с упражнения: сутрин да яде лека закуска, да има удобни дрехи и обувки и да спре всяко лекарство, което влияе върху теста за упражнения и сцинтиграфията (според указанията на лекаря).

След извършване на теста за упражнения, на пациента се препоръчва да яде холецистокинетичен обяд (шоколад, кофеинови напитки), за да стимулира храносмилателната система, за да елиминира радиофармацевтика от черния дроб и жлъчния мехур. Това дава образ на съответното сърце. Не се изисква друго специално обучение.

В случай на сцинтиграфия в покой, интравенозно се прилага доза радиофармацевтик (в зависимост от теглото на пациента), след което се изчаква 2-4 часа до получаването на изображения (времето на изчакване може да варира в зависимост от прилагания радиофармацевтик).
По време на прегледа пациентът ще лежи по гръб (може и вентрален) за 20-30 минути, като през това време движението ще бъде избегнато, доколкото е възможно. В случай на изпълнение затворена миокардна сцинтиграфия EKG пациентът ще има 3 или 4 електрода на EKG устройството, прикрепени към кожата.

Ако усилие сцинтиграфия (физически или фармакологичен) радиофармацевтик ще се прилага по време на максимално натоварване (когато сърдечната честота достигне 220 минус възрастта на пациента). Изображенията ще бъдат закупени 30-60 минути след инжектирането. (4, 5, 6)

Перфузионната сцинтиграфия на миокарда е изследване, което предоставя важна информация за функционирането на миокардните клетки. Това е допълващо изследване на анатомични техники като компютърна томография (КТ) или коронарна ангиография, като заедно правят пълна образна картина на сърдечната патология.