Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника
Перфорацията е сериозно, животозастрашаващо усложнение, което заема водеща позиция в структурата на смъртността при язвена болест. Факторите, определящи леталността, са тежкото общо състояние на пациента поради развитието на перитонит, често изразена съпътстваща патология, както и времето, изминало от началото на усложнението. По този начин при пациенти, оперирани един ден след перфорацията, смъртността се увеличава 7-8 пъти в сравнение с пациентите, претърпели операция през първите 6 часа.По правило усложненията се появяват главно при мъже, главно млади мъже, с кратка анамнеза за язви. (до 3 години) и периодични обостряния, по-често през пролетта и есента. 25% от пациентите не са имали оплаквания в миналото. Перфорираните язви са по-често локализирани в дванадесетопръстника (75%). В около 10% от случаите перфорацията на язва е придружена от кървене или стеноза.
Класификация
• перфорация на хронична язва;
• перфорация на остри язви (включително медикаменти, стрес, уремични и др.).
• стомашна язва: по-малка кривина, предна стена, задна стена;
• язва на дванадесетопръстника; предна стена, задна стена.
Клинична форма на перфорация:
• в свободната коремна кухина (включително покритата);
• нетипични: в оралната бурса, малък или голям салник, ретроперитонеална тъкан, кухина, изолирана от сраствания;
• комбинация със стомашно-чревно кървене;
• комбинация със стеноза на стомашния изход.
Фаза на хода на перитонит (клиничен период):
• химичен перитонит (период на първичен шок);
• бактериален перитонит (период на въображаемо благосъстояние);
• дифузен гноен перитонит (период на коремен сепсис).
Клиника. Язвената перфорация се развива остро, въпреки че при 20% от пациентите е възможно да се идентифицира продромалният период - повишена болка в продължение на 3-4 дни, поява на гадене, повръщане. Перфорацията е придружена от класическата триада на симптомите: болка в бодежа (95%), напрежение, подобно на дъска на коремните мускули (92%), предишна язвена анамнеза (80%) Данни за физически преглед.По хода на заболяването се разграничават три фази (шок, въображаемо подобрение и гноен перитонит), които имат свои характерни клинични прояви. В първата фаза на перфорация (до 6 часа) физикалният преглед разкрива шок. Обръща се внимание на външния вид на пациента: той лежи неподвижно на гърба или дясната страна с крака, доближени до стомаха, покривайки стомаха си с ръце, избягва промяна на позицията на тялото. Лицето на пациента е измъчено и бледо, с уплашено изражение. Дишането е бързо и повърхностно. Характеризира се с първоначална брадикардия: пулсът често пада до 50-60 в минута (т.нар. Вагусен пулс) поради изгаряния на перитонеума и нервните окончания с киселина. BP може да бъде понижен. Езикът остава влажен и чист през първите часове след перфорацията. Обръща се внимание на най-болезнената перкусия и болезненост при палпация на корема, напрежение на мускулите на предната коремна стена, първо в горните отдели, а след това и в целия корем. Симптомът на Щеткин-Блумберг е положителен. Чернодробната тъпота изчезва или значително намалява - характерен симптом за появата на свободни газове в коремната кухина. В същото време този симптом може да отсъства в първите часове след перфорацията поради малко количество газове в коремната кухина. Понякога се забелязва болезненост в десния страничен канал и дясната илиачна ямка (симптом на Kervain). Често се открива положителен френик симптом - облъчване на болка в надключичната област, дясната лопатка. Като правило чревната перисталтика не се чува. Още в първите часове на заболяването е възможно да се открие остра болка в тазовата перитонеума с дигитално ректално или вагинално изследване.
Описаната картина, характерна за ударната фаза, се „изтрива“ 6-12 часа след перфорацията. Идва период на въображаемо благополучие. Лицето на пациента придобива нормален цвят. Пулсът и кръвното налягане се нормализират. Дишането престава да бъде повърхностно. Езикът става сух и покрит. Напрежението на мускулите на коремната стена намалява, при палпация болката и положителните симптоми на дразнене на перитонеума продължават. Перисталтиката не се аускултира, липсва чернодробна тъпота. Ректалният преглед може да разкрие надвисване на предната ректална стена и нейната болезненост. След това, 12-24 часа след перфорацията, състоянието на пациента започва прогресивно да се влошава - започва фазата на гноен перитонит. Появява се повръщане. Пациентът е неспокоен. Температурата на тялото се повишава. Дишането се ускорява, пулсовото налягане спада, настъпва раздуване на корема, липсва перисталтика. Съществува подробна клинична картина на коремен сепсис.
Диагностика
Обикновената рентгенография на коремни органи с перфорация на кух орган разкрива свободен газ под купола на диафрагмата в 80% от случаите. Точността на рентгеновия метод е право пропорционална на количеството газ, което влиза в свободната коремна кухина. В съмнителни случаи трябва да се прибегне до пневмогастрография, която повишава надеждността на метода до 95%. След инсталиране на сонда в стомаха, 150-200 мл въздух се инжектира в лумена му с помощта на спринцовката на Джанет и незабавно се прави обзорна рентгенова снимка на коремната кухина. За тежко болни пациенти е препоръчително да се направи рентгенова снимка в странично положение, докато свободният газ се локализира на мястото на закрепване на диафрагмата към страничната стена на корема.