Пептични щамове

Пептични щамове са последствия от езофагит, индуциран от гастроезофагеална рефлуксна болест и произхождат от скуомоколумната връзка на разстояние 1-4 cm.

Много заболявания могат да причинят образуването на езофагеални стриктури. Те включват пептична киселина, автоимунитет, инфекции, разяждащи агенти, вродени, ятрогенни, индуцирани от лекарства, индуцирани от облъчване заболявания, злокачествени заболявания и идиопатични заболявания.
Патологичните процеси, които могат да произведат езофагеални стриктури могат да бъдат групирани в три широки категории:

присъщи състояния, които разрушават лумена на хранопровода чрез възпаление, фиброза или неоплазия,
външни състояния, които компрометират лумена на хранопровода чрез директна инвазия или лимфаденопатия и
състояния, които прекъсват езофагеалната перисталтика и/или функцията на долния езофагеален сфинктер чрез въздействието им върху гладката мускулатура и нейната инервация.

Етиологията на езофагеалната стриктура обикновено може да бъде идентифицирана чрез радиологични и ендоскопски методи и може да бъде потвърдена чрез ендоскопска визуализация и тъканна биопсия. Използването на манометрия може да бъде диагностично, когато се подозира, че двигателната активност е основен патологичен процес. Компютърната томография и ултразвуковата ендоскопия са истинска помощ при постановка на злокачествени стриктури. За щастие, повечето стриктури на хранопровода реагират на фармакологична, ендоскопска или хирургична интервенция.

Пептични щамове брои над 70-80% от всички случаи. Гастроезофагеален рефлукс засяга около 40% от възрастните. Счита се, че строгостта се наблюдава при 7-23% от нелекуваните пациенти с рефлуксна болест. гастроезофагеалната рефлуксна болест представлява 70-80% от случаите на езофагеални стриктури. Следоперативните стриктури са около 10%, а корозивните - по-малко от 5%.

Пациенти със стриктура на хранопровода могат да се появят киселини, дисфагия, одинофагия, въздействие върху храната, загуба на тегло и болка в гърдите. Прогресивната дисфагия за твърди вещества е най-честият първоначален симптом. Може да прогресира до течна дисфагия. Смъртността не се увеличава, ако не настъпи перфорация или ако езофагеалната стриктура не е злокачествена. Въпреки това, заболеваемостта от пептични стриктури е значителна. Повечето пациенти изпитват рецидиви с повишен риск от въздействие на храната и аспирация на белите дробове. Езофагът на Барет често съжителства. Необходимостта от многократно разширяване увеличава риска от перфорация.

Лечението на пептични стриктури включва механично разширение. Няколко скорошни проучвания показват, че инхибиторите на протонната помпа са изключително полезни както в началната, така и в дългосрочната терапия. Днес ендоскопската дилатация и хирургичните методи за контрол на езофагеалната стриктура са предимно терапевтични. Вариантът за техниката на дилатация зависи от много фактори, като най-важните са характеристиките на стриктурата.

Няколко проучвания показват, че прогресиращата езофагеална дилатация на пептичните стриктури значително подобрява дисфагията в 85% от случаите, с ниска степен на усложнения. Въпреки това, 30% от пациентите се нуждаят от повтаряща се дилатация за една година, въпреки потискането на киселината. Отрицателните прогностични фактори включват киселини и значителна загуба на тегло на изходно ниво.

Причини и рискови фактори

Пептичните щамове са последствия от езофагит, индуциран от гастроезофагеална рефлуксна болест и произхождат от скуомоколумната връзка на разстояние 1-4 cm.
Два основни фактора участват в развитието на пептична стриктура. Първият е дисфункция на долния езофагеален сфинктер. Налягането на този сфинктер е по-ниско при пациенти с пептични стриктури в сравнение със здрави хора или тези с умерена степен на рефлукс. Вторият фактор то е разстройство на хранопровода с намален транзит на хранопровода.

Други възможни фактори включват наличието на a хиатални хернии. Хиаталните хернии се откриват при 10-15% от общата популация, 42% от пациентите със симптоми на рефлукс, но без езофагит, 63% от тези с езофагит и 85% от пациентите със строг пептик. Тези данни предполагат, че хиаталните хернии играят съществена роля.

Секреция на киселина и пепсин те не изглеждат основен фактор. Доказано е, че пациентите с пептични стриктури имат степен на секреция на тези вещества, подобна на тази при контрола при здрави индивиди. Стомашното изпразване все още не играе доказана роля в патогенезата.

Проксимални или езофагеални медиални стриктури:

поглъщане на каустик (киселини или основи)
новообразувания, лъчева терапия
инфекциозен езофагит - кандида, херпес симплекс вирус, цитомегаловирус, ХИВ
СПИН и имуносупресия при пациенти с трансплантация
индуцирани от лекарства стриктури - хапчен езофагит - железен сулфат, алендронат, нестероидни противовъзпалителни лекарства, фенитоин, калиев хлорат, хинидин, тетрациклин, витамин С
кожни заболявания - пемфигус вулгарис, дистрофична булозна епидермолиза
присадка срещу гостоприемник
идиопатичен екзозинофилен езофагит, външна компресия
плоскоклетъчен карцином, травма на хранопровода през чуждо тяло, хирургични анастомози,
следоперативна, вродена стеноза на хранопровода.

Дистални стриктури на хранопровода:

Пептична стриктура - гастроезофагеална рефлуксна болест, синдром на Zollinger-Ellison
аденокарцином, съдови колагенозни заболявания - склеродермия, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит
външна компресия, алкален рефлукс след резекция на стомаха
склеротерапия и продължителна назогастрална интубация, болест на Crohn.

Знаци и симптоми

Пептичните щамове са два до три пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Предразположени пациенти са възрастните хора, които имат продължителна продължителност на симптомите на рефлукс. Пациентите могат да проявят киселини, дисфагия, одинофагия, въздействие върху храната, загуба на тегло и болка в гърдите. Прогресивна дисфагия за твърди вещества това е най-честият първоначален симптом. Може да прогресира до течна дисфагия. Нетипичните презентации включват хронична кашлица и астма, вторични за аспирация на храна или киселина.

От пациентите с езофагеални пептични стриктури 25% нямат анамнеза за киселини. киселини в стомаха може да бъде решен чрез утежняване на пептична стриктура. Около две трети от пациентите с аденокарцином в хранопровода на Барет имат дълга история на киселини. Ненормалната двигателна активност на хранопровода при ахалазия може да предизвика усещане за киселини.

Обструкция при дисфагия обикновено се усеща в точка, която е или над, или на нивото на лезията. Едновременната твърда и течна дисфагия трябва да предупреди лекаря за възможността за нарушение на моториката, като ахалазия или съдово колагеново заболяване.

Вторична дисфагия на пръстена на Шацки то е периодично и непрогресивно. Дисфагия за твърди вещества и течности в началото на заболяването трябва да предизвика подозрение за a акалазии като етиология. Доброкачествени езофагеални стриктури обикновено предизвикват дисфагия с коварна и бавна прогресия (месеци-години) или честота и тежест с минимална загуба на тегло. Злокачествени езофагеални стриктури причиняват бърза прогресия (седмици-месеци) на честотата и тежестта на дисфагия и са свързани със значителна загуба на тегло.

Важно е да се определи дали пациентът приема лекарства, за които е известно, че причиняват езофагит или има анамнеза за съдово заболяване на колагена или имуносупресия.

Физическо изследване обикновено не дава улики за причината за дисфагия. Важно е да се оцени хранителния статус на пациента. Пациентите със съдова колагенова болест могат да имат ставни аномалии, калциноза, телеангиектазия, склеродактилия или обрив. Наличието на атипична гастроезофагеална рефлуксна болест може да се предположи от a дрезгав глас, заден орофарингеален еритем, дифузни зъбни ерозии, хрипове или епигастрална чувствителност. Пациентите с аденокарцином на гастроезофагеалната връзка могат да имат лява супраклавикуларна лимфаденопатия - ганглия Вирхов.

усложнения включва: перфорация, кръвоизлив, бактериемия се среща при 20-45% от дилатациите, рядко е клинично значима и съобщенията за ендокардит и абсцеси на мозъка са редки.

Диагностична

Лабораторни изследвания

хемолевкограмата обикновено има нормални резултати, анемията може да се установи чрез хроничен кръвоизлив от тежък езофагит или карцином
чернодробните тестове обикновено са нормални
оценка на хранителния статус чрез електролитни тестове.

Образни изследвания

Бариева езофагограма представлява регистрация на транзит на барий в хранопровода преди медицинска терапия и ендоскопска интервенция. Това проучване позволява оценка на местоположението, дължината и диаметъра на стриктурата и неравностите на стената на хранопровода. Получената информация може да бъде попълнена чрез ендоскопия.

Могат да бъдат идентифицирани наранявания като дивертикули и параезофагеални хернии, които могат да доведат до повишен риск от усложнения по време на ендоскопия. Това проучване може да бъде по-чувствително от ендоскопията за откриване на фини езофагеални нашийници, като тези, причинени от пръстени и пептични стриктури с диаметър над 10 mm. Изследването има чувствителност 100% към диаметри на светлината под 9 mm и 90% към диаметри над 10 mm.

Постеро-предна и странична рентгенография на гръдния кош полезно е, ако се подозира външна компресия като етиология.
КТ сканирането може да се използва за инсцениране на новообразувания, които произвеждат стриктури на хранопровода. Точността при оценка на дълбочината на туморната инвазия е 60-69%. Точността при определяне на разширението до други органи е 82%.

Ендоскопски ултразвук това е най-точният метод за идентифициране степента на локална инвазия на злокачествено заболяване на хранопровода. Точността при оценка на дълбочината на инвазия на тумор на хранопровода е 92%.

Езофагеална манометрия полезно е да се направи оценка на пациента, заподозрян в разстройство на хранопровода. Може да се използва като предоперативен метод преди антирефлуксна операция за оценка на наличието на тежка езофагеална дисмотилитет.

Извършени процедури

Езофагогастродуоденоскопия е процедура, използвана за установяване или потвърждаване на диагнозата, за търсене на доказателства за езофагит, за изключване на неоплазия, за получаване на биопсии и цитология и за терапия. Той е по-чувствителен от бариевата езофагограма при идентифициране на фини лезии на лигавицата. Фините стриктури могат да останат незабелязани, когато се използват тънки ендоскопи.

Хистологично изследване
Първоначалните хистологични промени в процеса на пептична стриктура включват оток, клетъчна инфилтрация, базално-клетъчна хиперплазия и съдови промени с увеличено съхранение на колаген III. Нелекуван, процесът води до прогресивно възпаление и улцерация, включваща подлигавицата и мускулната лигавица. Той унищожава мускулния слой и вътрешната нервна система на хранопровода, в резултат на което се съхранява колаген от тип I с вторично образуване на белези и стриктура.

Диференциална диагноза при езофагеални стриктури се прави при следните заболявания: ахалазия, пръстен на Шацки, езофагит, езофагеална дисмотилитет, езофагеални новообразувания.

Лечение

Хирургична терапия

Вариантът за техниката на дилатация зависи от много фактори, най-важният от които е характеристиката на стриктурата. Тази терапия се основава на други фактори, включително толерантност към пациента, предпочитания на хирурга и опит.
Ендоскопската дилатация датира от 16-ти век, когато лекарите са използвали ленти от восък за дилатация.
Използва се три вида дилататори:
Балони, пълни с живачни дилататори Малоуни и Хърст - те са посочени в неусложнени стриктури с диаметър над 10-12 mm. Те са прости и евтини и се извършват без флуороскопско ръководство. Необходима е минимална или никаква седация. Bougienage може да се направи и у дома. Думата свещ, използвана за тези торби, произлиза от Буджия, алжирски град, който е бил центърът на средновековната търговия със свещи.

Направлявани с тел поливинилови балони - Savary-Giliard и американски дилататори - те са по-дебели и по-твърди, като са полезни при дълги, стегнати и неправилни стриктури. Необходимостта от флуороскопия е променлива. Диаметърът на хранопровода, върху който могат да работят, е 5-20 мм. Тези разширители са многократно използвани. Неблагоприятните ефекти включват травма на стената на ларинкса и дискомфорт на пациента. Американските дилататори са по-къси и импрегнирани с барий за по-добро флуороскопско гледане.

Балонни ендоскопски дилататори позволяват директна визуализация на лезиите. Те са относително скъпи и не могат да се използват многократно. Флуороскопията не е задължителна, но е полезна в трудни случаи.

Интралезионално инжектиране на кортикостероиди има неясен механизъм на действие. Това може да инхибира образуването на колаген и да ускори разграждането на колагена чрез повишаване на стриктното спазване. Триамцинолонът е използваният агент. Няма обаче проучвания за резултатите от тези техники.
Ендоскопската стриктуропластика и разширяемият стент с покритие от силиконов полиестер са два от изпитаните методи, които все още се изследват.

Ако доброкачествената пептична стриктура е дилатабилна, може да се избере операция на хранопровода. Ако дължината на хранопровода е нормална, се препоръчва стандартна антирефлуксна хирургия и следоперативна дилатация. Ако хранопроводът е кратък, се прави гастропластика на Collis и следоперативна дилатация, а ако стриктурата е неподвижна, се препоръчват резекция и интерпозиция на хранопровода.

Диета

Антирефлуксните диетични препоръки са важни. Пациентите с пептични стриктури трябва да избягват мазни и пикантни храни, алкохол, тютюнопушене, шоколад и мента. Препоръчително е да ядете малки болусни храни, да избягвате прибързани ястия и да дъвчете храна. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да не ядат 2-3 часа преди лягане.

прогноза

Разширението на хранопровода при пептични стриктури подобрява дисфагията в 85% от случаите с ниска степен на усложнения. Въпреки това, 30% от пациентите с пептични стриктури се нуждаят от многократно разширяване за една година, въпреки супресивната терапия. Отрицателната прогноза включва киселини и загуба на тегло при първоначалното представяне пред лекаря. Тежестта и видът на първоначалната стеноза, заедно с използвания дилататор не оказват влияние върху рецидива на стриктурата.

Прогнозата на операцията зависи от опита на хирурга. Скоростта на повтаряща се дилатация е свързана с 1-43% след операцията, което изисква поне две сесии. Смята се, че смъртността и заболеваемостта са под 0,5% и 20%, съответно.