Патология на дванадесетопръстника - ключови терапевтични находки MedMedia

Редица възпалителни и неопластични заболявания могат да възникнат в дванадесетопръстника.

Диагнозата на инфекции, синдроми на малабсорбция и новообразувания, особено в областта на папилата ватери, е от особено значение, тъй като представлява ключови терапевтични открития.

Диагнозата на цьолиакия може да бъде извършена само в клиничен и патологичен преглед.

Дуоденума рутинно се биопсира като част от ендоскопски изследвания на горната част на стомашно-чревния тракт. Той може да покаже редица възпалителни и неопластични заболявания, така че точното познаване на патологичните промени и точната хистопатологична диагноза са от решаващо значение.
Дуоденумът е проксималната част на тънките черва и се свързва директно със стомаха. Хистологичната структура в основата си е идентична с тази на останалата част от тънките черва, с особеността на обилната мукоидна, така наречените жлези на Brunner в субмукозата. Различните секции на дванадесетопръстника могат да бъдат разграничени анатомично и хистологично. Проксималната луковица на дванадесетопръстника има малко по-широки и къси власинки и увеличен брой жлези на Brunner. Спускащият се pars, разположен по-нататък аборално, с papilla vateri, има по-тесни и по-дълги власинки и по-малко жлези на Brunner. 1

Неопластични заболявания

Специфичните не-неопластични промени на дванадесетопръстника включват по-специално ламблиаза, болест на Whipple и цьолиакия.

Ламблиоза

Ламблиазата е инфекция с протозойната ламблиоза на лямблията. Пациентите обикновено имат водниста и неприятна диария. В хистологията се разпознават понякога леко разширените и съкратени, леко възпалителни инфилтрирани власинки на повърхността на лигавицата, както и диагностичните крушовидни, двуядрени протозои между вилите. 2

Болест на Уипъл

Болестта на Уипъл е инфекция с бактерията Tropheryma whipplei. Пациентите изпитват синдром на малабсорбция със загуба на тегло, диария и генерализирана лимфаденопатия. Ендоскопията показва макроскопски напълнени вили. Повърхността на лигавицата е отчасти еритематозна, отчасти с белезникаво-жълти покривки и е силно уязвима. Хистопатологичният корелат на тези промени е силна инфилтрация на лигавицата от макрофаги от пеноклетки, които имат PAS-положителни бактерии в своите цитоплазми. В допълнение, неутрофилни гранулоцити и отлагания на мастна тъкан се намират в стромата на натрупаните вили. 3 Допълнителна ДНК, специфична за Tropheryma whipplei, също може да бъде открита чрез PCR. Тъй като PAS-позитивните макрофаги могат да продължат по-дълго време дори при терапия, откриването чрез PCR е много подходящо за последващо проследяване.

Цьолиакия

Целиакия е малабсорбционно заболяване, причинено от хронична имунна реакция към глутен. Пациентите са характерни за HLA-DQ2 положителни (95%) или HLA-DQ8 положителни (5%). Постоянните диети, съдържащи глутен, водят до неуспех в процъфтяването, хронична диария и абдомия поради хронично възпаление на тънките черва. След като бъде поставена диагнозата, диета без глутен обикновено води до краткосрочно (48 часа) подобряване на клиничната картина и в около 90–95% от случаите до пълна ремисия в рамките на няколко месеца. Без диета, неопластичните вторични заболявания могат да се появят в дългосрочен план.
Общите хистологични признаци са изпъкналост на ворсите с удължаване на криптите и увеличаване на интраепителните лимфоцити (IEL). Традиционно се използва гранична стойност от 40 IEL/100 епителни клетки при възрастни и 25 IEL/100 епителни клетки при деца.2 Настоящите насоки S2 на Германското общество за гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания и Германското общество за целиакия също предполагат при възрастни има отделяне на 25 IEL/100 епителни клетки. 4-ти

Степента на хистологичните промени се определя съгласно Marsh et al. 5, разделени на 4 етапа:

Марш I (инфилтративен тип) показва само увеличение на IEL над граничната стойност. Хистологията на власинките и криптите е редовна.
Марш II (хиперпластичен тип) показва, в допълнение към увеличаването на IEL, хиперплазия и удължаване на криптите.
Марш III (деструктивен тип) показва, освен увеличаване на IEL и удължаване на криптите, и променлива атрофия на ворсите. В модифицирана класификация това често се подразделя на подкатегории IIIa - c, в зависимост от степента на атрофия. 6-то
Марш IV (хипопластичен тип) е много рядък и показва пълна атрофия на ворсите и хипоплазия на криптите без повишаване на IEL.

Описаните хистологични промени не са специфични за целиакия, но могат да бъдат открити при редица заболявания с най-разнообразна етиология в контекста на малабсорбционни заболявания.
Следователно диагнозата на цьолиакия никога не трябва да се поставя само въз основа на хистологията, а изключително в клинико-патологичен преглед.

Неопластични заболявания

Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия

Свързаният с ентеропатия Т-клетъчен лимфом (EATL) се развива при 10% от пациентите с дългосрочна целиакия. Двугодишната преживяемост при това заболяване е само 15–20%. Макроскопски при ендоскопия се откриват множество, често улцерирани тумори. Хистологично в лигавицата и по-дълбоките слоеве могат да се видят средно големи до големи клетки с ъгловати ядра и изпъкнали ядра. Клетките са положителни за CD3, CD7, CD103 и TIA1. В 20% от случаите има и положителност за CD8. CD4, CD5 и CD56 са отрицателни. 7-ми

Аденоми и аденокарциноми

Епителните тумори се срещат предимно като аденоми и аденокарциноми, често в областта на папила ватери. Клинично те се проявяват чрез абдомия, загуба на тегло, жълтеница, както и симптоми на илеус и стомашно-чревно кървене.
Макроскопски се откриват полипоидни, понякога улцерирани тумори. Хистологията е почти идентична с тази на аденомите и аденокарциномите на колоректума. По отношение на диференциалната диагноза трябва да се изключи инфилтрация от тумори на панкреаса и жлъчните пътища, които имат лоша прогноза.

Обобщение

Дуоденумът има редица клинично важни инфекциозни и неопластични заболявания. Особено внимание трябва да се обърне на диагностиката на цьолиакия, която може да бъде извършена само в клиничен и патологичен преглед.
Аденомите трябва да бъдат разграничени от възпалителната реактивна атипия и аденокарциномите от инфилтрациите през неоплазми на съседни органи.