Патогенетичните фактори на свързаното с рефлукс хронично белодробно заболяване
1 От Педиатричния център на клиниката на Университета Йохан Волфганг Гьоте във Франкфурт на Майн Патогенетични фактори на свързано с рефлукса хронично заболяване на белите дробове: Време за изпразване на стомаха Отдел за обща педиатрия Инаугурационна дисертация за получаване на докторска степен по медицина от медицинския отдел на Университета Йохан Волфганг Гьоте във Франкфурт на Майн Основно представено от Тим Пиефо от Дортмунд Франкфурт на Майн, 2004
2 декан: проф. Д-р мед. J. Pfeilschifter Лектор: Част. Доз. мед. П. Аренс Съ-лектор: проф. Д-р мед. Ден на устния изпит на W. F. Caspary: 27 септември
3 Съдържание: 1 Въведение и дефиниция на проблема 2 Гастроезофагеален рефлукс 2.1 Физиологични принципи Физиологична функция на хранопровода Антифлуксни механизми 2.2 Патофизиология Забавено изпразване на стомаха Некомпетентност на долния езофагеален сфинктер Нарушен клирънс на езофагеалната киселина 2.3 Симптоми и клинични снимки празно стомашно-чревно пусто стомашно чревно празно стомашно-чревно пусто C Тест за дишане на ацетат Бронхоскопия и бронхоалвеоларен лаваж (натоварени с мазнини макрофаги) Езофагоскопия/гастроскопия Допълнителни диагностични техники 2.5 Терапия Общи мерки Лекарства Операции Допълнителни терапевтични възможности 3 Проучване 3.1 Колектив на пациента 3.2 Определяне на времето за изпразване на стомаха Сцинтиграфия за изпразване на стомаха 3
3.2.2 Определяне на времето за изпразване на стомаха чрез 13-ацетатен дихателен тест Оценка на резултатите от измерванията Резултати от измерването 3.3 По-нататъшни изследвания ph метрия Горно стомашно-чревен пасаж Натоварени с мазнини макрофаги на белите дробове 3.4 Статистически методи 4 Резултати 4.1 Резултати от 13-ацетатния дихателен тест 4.2 Сравнение между времето за изпразване на стомаха и натоварените с мазнини макрофаги на белите дробове 4.3 Сравнение между времето за изпразване на стомаха и горния стомашно-чревен пасаж 4.4 Сравнение между времето за изпразване на стомаха и ph метрията 4.5 Диагноза 5 Дискусия 6 Резюме 7 Резюме 8 Литературна признателност Автобиография Почетна декларация 4
8 диагностика за сравнение. За тази цел, в допълнение към сцинтиграфското определяне на MEZ, беше използван метод за измерване с 13 C ацетатен дихателен тест. Бяха разгледани следните въпроси: Има ли връзка между CET и други диагностични методи при деца с хронични белодробни заболявания, причинени от GÖR? Сравнение с 2-точкова рН метрика Сравнение с броя на натоварени с мазнини макрофаги в белите дробове (LLAM) Сравнение с горния стомашно-чревен пасаж (omdp) Има ли смисъл да се променят предишните терапевтични стратегии и препоръки въз основа на резултатите? 8-ми
20 Фигура: Компютърна оценка след сцинтиграфско измерване на нормално време за изпразване на стомаха В горното ляво поле са показани сцинтиграфски изображения на радиоактивното стомашно съдържание по различно време. Горната дясна фигура показва границата, избрана от потребителя за записване на активността (обикновено съответства на границата на стомаха). Графиката по-долу показва активността във времето. Полуизпразването (50% активност) на стомаха може да бъде отчетено в този пример за 25 минути. 20-ти
21 Фигура: Компютърна оценка след сцинтиграфско измерване на забавено/патологично време на изпразване на стомаха През целия период (60 минути) не е имало спад в активността под 70%. Точно време на полупразване не може да бъде определено. Някои автори също правят снимки на хранопровода след четири и/или 24 часа, за да открият директно аспирацията (Arasu 1980a). Честотата на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати за откриване на рефлукс също е висока при този метод (Fawcett 1988). Все още липсващите норми за деца са проблематични. Предишни изследвания показват, че децата над две години са зависими от възрастта (Rosen 1984). 21-ви
2.4.5 Бронхоскопия и бронхоалвеоларен лаваж (натоварени с мазнини макрофаги) Бронхоскопията се извършва при пациенти със съмнения за GÖR и съществуващи белодробни симптоми, за да се проверят диференциалните диагнози (напр. Фистули, аспирация на чуждо тяло, малформации) и за диагностика на GÖR. За да се изключи първичната цилиарна дискинезия, също се взема биопсия на лигавицата и активността на ресничките се изследва микроскопски и, ако е необходимо, електронно микроскопски. Фигура: Нормалните бронхоскопски находки на трахеята на синдрома на Менделсън с ателектаза и пневмонични признаци се разглеждат като картина на масивна аспирация на стомашно съдържимо. Киселинните щети напр. След аспирация по време на или след обща анестезия, замъгляването на съзнанието или мерките за реанимация водят до обширен белодробен оток в смисъл на остра белодробна недостатъчност. Бронхиолите и алвеолите некротизират като част от гангренозна, гнойна фокална пневмония. 23.
25 и откриване на белодробен рефлукс с висока степен на вероятност (Kitz 1994). Фигура: Микроскопско изображение на натоварен с мазнини алвеоларен макрофаг. Оцветяването е извършено след бронхоалвеоларен лаваж със суданско червено. Езофагоскопия/гастроскопия За оценка на хранопровода бронхоскопията може да бъде разширена, за да включва езофагоскопия. Тук структурата на лигавицата може да се оцени макроскопски и да се вземат биопсии. Съществуващият езофагит, който обикновено може да се визуализира само микроскопски, може да бъде индикация за увреждане от GÖR. Незабележим преглед обаче не изключва GÖR (Behrens 1992). Висококачествена и следователно макроскопски видима обструкция на стомашния изход често може да бъде изключена като причина чрез гастроскопия. 25-ти
29 време за изпразване на стомаха се дължи. Тук не са необходими други антирефлуксни терапии (Lilly 1968). Модифицираното хирургично лечение, описано от Fonkalsrud като антропластика, сега е избраната операция, когато времето за изпразване на стомаха се удължава (Fonkalsrud 1998; Johnson 2000) Допълнителни възможности за терапия При пациенти с неприемлив риск за операция, храненето може да се извършва чрез сонда, като това е в стомаха но може да се постави и в друга дистална част на стомашно-чревния тракт. Тук са документирани достатъчни увеличения на теглото (Ferry 1983). 29
30 3 Изследване В рамките на тази работа времето за изпразване на стомаха се определя с помощта на 13 С-ацетатен дихателен тест и сцинтиграфското измерване се извършва едновременно с валидирането. Освен това при всички пациенти са регистрирани 2-точкова рН-метрия, omdp, както и количественото определяне на LLAM в рамките на бронхоскопията. 3.1 Пациентски колектив Общо 25 деца със средна възраст 8,4 години, които са приети в болница за по-нататъшна диагностика на известни GÖR-типични белодробни проблеми, могат да бъдат тествани и включени в оценката (Таблица 3.1.1). Поради грешки в измерването и проблеми, присъщи на пациента, не всички данни могат да бъдат използвани. Височина [см] Тегло [кг] Възраст [години] Минимум, 6 Медиана 129,5 28,5 8,4 Максимум, 5 16,6 Таблица 3.1.1: Общи данни за пациентите Повечето от пациентите са дошли с диагностика за допускане на бронхиална астма и рецидивиращ бронхит (Таблица 3.1.2). Гастроентерологични симптоми (напр. Често повръщане, киселинна регургитация) не са налице при нито едно дете. 30-ти
33 За прецизна оценка на времето на полупразнене, издишването от 13 С беше адаптирано към модифицирана експоненциална функция (y = m * (1-e -kt) ß). Чрез вмъкване и трансформиране на половината кумулативно възстановяване за безкрайно време m 1/2 в това уравнение се получава за t 1/2 = -1/k ln (1-2 -1/ß). Поради сложността на математическите изчисления, като част от оценката е разработена компютърна програма, работеща под Windows, което прави оценката по-лесна и по-удобна Оценка на резултатите от измерванията Поради липсващи стандартни стойности, базирани на опита от по-ранни изследвания от института по ядрена медицина на Университетската клиника Франкфурт/Майн, горната Стандартна стойност на сцинтиграфското време за полупразнене за всички възрастови групи на нашите пациенти, фиксирана на 60 минути Резултати от измерването При първоначална оценка може да се покаже връзката между двата метода за измерване (Braden 2004) Статистическите параметри са обобщени в таблицата. Дихателен тест сцинтиграфия медиана [min] 83 41,5 минимум [min] максимум [min] процентил [min] 73, percentile [min] 99,5 59,25 Таблица: Статистически параметри на сцинтиграфията и времето за изпразване на стомаха, определени от дихателния тест 33
Стойността от 0% беше определена за минималната и 50% от преброените клетки като максимална стойност. При 2% медианата е била доста под 5%, което се счита за патологичен праг. Разпределението на резултатите е показано в таблицата Брой натоварени с мазнини макрофаги 5% (нормални) 20% брой деца Таблица 4.2.1: Процентно разпределение на натоварените с мазнини макрофаги При сравняване на тези резултати с CET не може да се изчисли значимост (корелация на ранга на Спирман p> 0,1 ) (Фигура 4.2.1) t 1/2 ацетат [мин] натоварени с мазнини макрофаги в% Фигура 4.2.1: Представяне на връзката между процента на натоварени с мазнини макрофаги и времето за изпразване на стомаха 39
40 4.3 Сравнение между времето за изпразване на стомаха и горния стомашно-чревен пасаж Може да се оцени omdp на 21 деца. Резултатите бяха разпределени, както следва (Таблица 4.3.1): Рефлукс Не малък Долен Среден Горна (кодиране) Рефлукс (1) Рефлукс (2) Трета част на хранопровода (3) Трета част на хранопровода (4) Трета част на хранопровода (5) Брой деца Таблица 4.3.1: Разпределение находките от горния стомашно-чревен пасаж Сравнението на omdp с резултатите от теста за дишане с 13 C ацетат не показва никакво значение (корелация на ранга на Spearman p> 0,1) (Фигура 4.3.1) t1/2 ацетат [min] горен стомах Чревен пасаж Фигура 4.3.1: Илюстрация на връзката между резултата от горния стомашно-чревен пасаж и времето за изпразване на стомаха 40