Панкреатогенен диабет панкреатогенен диабет при екзокринна панкреасна болест - PDF безплатно

1 Панкреатогенен диабет панкреатогенен диабет при заболявания на екзокринния панкреас Berner Diabetes Symposium Dr. мед. Университетска поликлиника по ендокринология, диабетология и клинично хранене „Стефан Джени“ INSELSPITAL, Университетска болница в Берн, 29 януари 2015 г. (20 минути според проф. Е. Христос)

екзокринна

2 Къде принадлежи панкреатогенният диабет? 1. Диабет тип 1 2. Диабет тип 2 3. Други специфични 4. Гестационен диабет 1. Генетични дефекти на функцията на β-клетките 2. Генетични дефекти в действието на инсулина 3. Болести на екзокринната панкреаса (0.5%) 4. Ендокринопатии 5. Индуцирани от лекарства или химикали 6. Инфекции 7. Нечести форми на имунно-медииран диабет 8. Други генетични синдроми, понякога свързани с диабет панкреатит Остра хронична травма/панкреатектомия Кистозна фиброза Хемохроматоза FCPD Други 2

3 Честота на DM при заболявания на панкреаса Честота на заболяванията (%) Нови данни (%) Обща панкреатектомия 100 Дистална панкреатектомия% Резекция% Резекция> 60 Остър панкреатит 2 18 Хроничен калцифициращ P Хроничен некалцифициращ P Първична хемохроматоза 75 50; 13 Вторична хемохроматоза 16 Карциноми Кистозна фиброза Del Prato, S, Tiengo, A, Diabetes Reviews 1993; 1: 260. Нови данни от UpToDate 3

4 Хроничен панкреатит> Най-честата причина: алкохол (85%)> Рядко: наследствен (напр. Автозомно доминиращ PRSS1, SPINK1, CTRF)> Непрекъснат спад в екзокринната и ендокринната функция> Захарен диабет в по-късен стадий или следоперативно срещу остър:> Обикновено само преходна хипергликемия> Постоянният диабет е рядък> Степента на хипергликемия корелира с прогнозата, кодирана от PRSS1 котка. Трипсиноген, SPINK1: инхибитор на серин протеаза, Kazal тип 1, CFTR: регулатор на трансмембранната проводимост на муковисцидоза 4

5 Предимно инсулинозависими като диабет тип 1, но липсваща или намалена екзокринна функция> Необходимо заместване (панкреатични ензими) при екзокринна недостатъчност> Храносмилането влияе върху кривата на кръвната глюкоза (не само кинетиката на инсулина)> Недостатъчно заместване: синдроми на малдигестиране, вариабилност на кръвната глюкоза> Всички въглехидрати се нуждаят от инсулин И ензими, също закуски между храненията Липсваща функция на α-клетките> Дефицитът на глюкагон може да доведе до хипогликемия> Заедно с горното това води до по-голяма вариабилност на кръвната захар> Но по-редки кето ацидози 5

6 Екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI) Ca ml ензим-съдържащ панкреатичен сок се произвежда ежедневно в отговор на секретин и холецистокинин (CCK). С кого? > Заболявания на панкреаса (вж. По-горе)> Състояние след гастректомия или обширна резекция на тънките черва (липса на секретин и холецистокинин)> Захарен диабет (в%); Камъни в жлъчката (до 30% от всички пациенти с камъни в жлъчката); при симптоми на старост> стеаторея (с 90% загуба на функция) и загуба на тегло> метеоризъм, спазми, метеоризъм, диария, колебания на глюкозата в кръвта> липса на мастноразтворими витамини (A, D, E, K) 6

7 Управление на EPI Директни и индиректни тестове Директно: Определяне на панкреатичния секрет след стимулация с помощта на дуоденална сонда (напр. Тест на секретин CCK, Sens%, Spec%) Косвено: Откриване на намалена ензимна концентрация в изпражненията (напр. Еластаза в изпражненията, Sens%, Spec%) > µg/g изпражнения лека до умерена недостатъчност> 7g/24h (72 h измерване най-информативно) Замяна на ензими> 2000 IU липаза за 1 g хранителна мазнина (основно хранене най-малко IU)> при pH 8 BG фактори на променливост> дефицит на глюкагон (α-клетки намалени) > Малабсорбция/малдигестия> Ускорено време за преминаване, дъмпинг-S. > Недостатъчен прием на въглехидрати> Недостатъчно заместване на ензимите> Алкохол> Несъответствие (диета, терапия)> Стероиди (напр. Антиемеза при химиотерапия)> Висококалорична диета Непрекъснато измерване на БГ, средна амплитуда на екскурзия на глюкоза, Диабет, 79: 644-55,

9 Панкреатична хирургия> При тумори, панкреатит, наранявания> Диабетът рядко може да бъде ранен симптом на панкреатичния карцином> Разпределение на островни клетки над панкреаса Какво да внимавате:> Подгответе пациента за съвет за диабет преди операцията> Функционална инсулинова терапия> Възможност за автотрансплантация на островни клетки Najarian JS, Sutherland DE, Baumgartner D et al. Ан Сур. 1980; 192 (4): 526. 9

10 Муковисцидоза> Мултисистемна болест, мутация в гена CFTR, най-често F508, автозомно-рецесивен> В Европа 1: 2500> Вискозната секреция води до запушване на панкреатичните дуктули> Нарастваща честота на DM в юношеска възраст: след 20 години 25% с DM, 50% с преддиабет> Редовен скрининг с OGTT 10

11 критерия за гранични стойности за захарен диабет> случайно определяне и клинични симптоми: плазмена глюкоза 11,1 mmol/l> плазмена глюкоза на гладно 7,0 mmol/l> ogtt: 2h плазмена глюкоза 11,1 mmol/l препоръчва се за CF> HbA 1c 6,5% ( DCCT)> Самоконтрол на глюкомерите за диагностика не е разрешен Диагностика и класификация на захарен диабет. ADA, Диабетна грижа 2010, том 33; Доп

12 Хемохроматоза Отлагане на желязо в екзокринния панкреас (1) и островните клетки (2)> Най-често срещано рецесивно наследствено заболяване (4 5 на 1000)> Най-честата мутация на C282Y в гена HFE> Класика: диабет, цироза, бронзова хиперпигментация> 50% от засегнатите със симптоми имате диабет> често безсимптомна патология, Университет на Алабама в Бирмингам; (12

13 Търсите скрининг на хемохроматоза? > Безопасно с правилната клиника (слабост, загуба на тегло, артралгия, еректилна дисфункция, хиперпигментация; хепатоспленомегалия, сърдечна недостатъчност, тестикуларна атрофия, артропатия, хипогонадизъм)> Всички пациенти с СД? > Повишеното насищане с трансферин (50 или 55%) има PPV 26 39%; 80% след 2-ри тест, NPV от 100% (HH 6 пъти по-често, отколкото при нормалната популация)> Внимание: Феритин остра фаза протеин; частично се увеличава и при метаболитен синдром Може ли кръвопускането да подобри функцията на бета-клетките? Увеличение на инсулина и С-пептида в малко проучване 7 пациенти с IGT, 4 с DM: 4 от тях от IGT до нормално, 2 от IGT до DM * Conte et al. Ann Intern Med.1998; 128 (5): 370, Hatunic et. ал. Клиничен и експериментален метаболизъм 59 (2010)

14 Фиброкалкулозен (FCPD) хроничен панкреатит диабет> Главно на индийския субконтинент (TCP: тропически хроничен панкреатит)> Панкреатектомия, показана за устойчива на лечение болка Макроскопски калцификати Unnikrishnan, Mohan, Acta Diabetol,

15 Резюме> Диабет при панкреатични заболявания рядко> Не забравяйте: нежелана загуба на тегло, стеаторея, липса на фамилна анамнеза за диабет, силни колебания на глюкозата в кръвта> Терапия на диабет, която често е трудно да се коригира> Променливи стойности на кръвната глюкоза при панкреатогенна СД, причинени не само от инсулинова терапия Терапия за екзокринна недостатъчност> Обикновено на глюкагона липсва контрарегулатор: пазете се от хипогликемия, но по-малко кетоацидози 15