Панкреас; Остър панкреатит - вътрешна терапия
Към днешна дата няма каузална терапия за остър панкреатит. Независимо от това, напредъкът в интензивната медицина през последните години значително подобри прогнозата на пациентите с тежък остър панкреатит. По-нататък са обобщени настоящите концепции за консервативно лечение на остър панкреатит и накратко са представени терапевтичните подходи, които вече са остарели.
Стационарно обучение или извънболнична помощ
Въздържание от храна или ентерално хранене
Тръба за хранене или храна през устата
Профилактика на язва и гастрит
Пациентите с тежък остър панкреатит, особено тези под интензивно лечение или механична вентилация, имат повишен риск от развитие на язва или гастрит. Ето защо в повечето случаи профилактиката на стресова язва, базирана на лекарства, е полезна. Тук хистамин-2 антагонистите, както и малко забравеният сукралфат са доказали своята стойност, докато антиацидите не предлагат предимство пред тези лекарства. Не е показана профилактика на язва при пациенти, които не са проветрени. При проветриви пациенти трябва да се има предвид рискът от бактериална колонизация на стомаха в алкална среда. Титрирането на рН до 3,5 се оказа компромис между риска от развитие на язва и риска от аспирационна пневмония. За това могат да се използват Н2 антагонисти или инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол). I.v. Поради фармакокинетиката на тези вещества, приложението веднъж дневно позволява на стомашното рН да се повиши за кратко над 4, което вероятно предотвратява бактериалната колонизация на стомаха, без да увеличава риска от язви.
Лекарства за болка
Пентазоцин (Fortral 30mg IV)
Бупренорфин (Temgesic 0,3 mg i.v.)
Пиритрамид (Dipidolor 7,5 mg IV)
Петидин (Dolantin 50 mg i.v.)
Лечение с антибиотици
Отношението към лечението на остър панкреатит с антибиотици се е променило няколко пъти през последните години. По-новите проучвания убедително показват, че общата антибиотична профилактика не предлага предимства и само помага за избора на резистентни патогени. За разлика от това, пациентите с доказана панкреатична некроза трябва да се възползват от антибиотично лечение. Следователно въпросът за профилактичното приложение на антибиотици при остър панкреатит все още не е разрешен с абсолютна сигурност и са необходими допълнителни многоцентрови проучвания, които изключват пациенти с лесен и неусложнен курс. Докато не са налични ясни данни, профилактичната антибиоза е показана само при пациенти с усложнения, с ясно доказана панкреатична некроза или с жлъчна обструкция. В случай на оточен панкреатит, приложението на антибиотици не може да бъде оправдано поради посочените причини.
Ако се подозира заразена панкреатична некроза (25 до 72% от некрозите са заразени в зависимост от интервала между заболяването) или абсцес, трябва да се дадат антибиотици. За потвърждаване на клиничното подозрение и за бактериологично изследване и определяне на резистентност може да се извърши (предимно сонографски насочена) аспирация с фина игла. Изборът на антибиотик е от особено значение. В допълнение към резистентното поведение на патогена трябва да е възможно да се постигнат достатъчни тъканни концентрации на антибиотика в самия панкреас. Това не се гарантира при аминогликозиди, например, докато имипенем или комбинацията от хинолони с метронидазол са се доказали като ефективни. В случай на септичен ход на заболяването, в допълнение към заразената некроза, холангитът, перитонитът и пневмонията, разбира се, също трябва да се вземат предвид като причини и да се установи подходяща култура.
Ако има данни за конкременти или утайки в общия жлъчен канал или пред папилата, индикацията за ендоскопска папилотомия е ясна. Въпреки честотата на усложнения от 6-9%, положителният ефект от бърза папилотомия (ако е възможно през първите 24 часа след приемането) и извличане на камъни за прогнозата на тежък панкреатит трябва да се счита за толкова висок, че папилотомия ще бъде извършена днес, дори ако камъкът не е ясно идентифициран. Ако задействащият камък в жлъчката вече е преминал в червата и жлъчните пътища могат да бъдат надеждно изложени без камъни, няма индикация за спешна папилотомия. Въпреки че обикновено все още има относителна стеноза в областта на сфинктера след отстраняване на камъка, според сегашните познания това не оправдава терапевтична папилотомия.
Неефективни и необезпечени терапевтични подходи
Инхибиране на протеолитичните ензими
Предположението, че остър панкреатит е въпрос на самосмилане на панкреаса от неговите собствени, физиологично неактивни протеази, предполага интрапанкреатично инхибиране на храносмилателните протеази като обещаващ терапевтичен принцип. След многобройни положителни проучвания върху животни, които показаха, че инхибиторите на протеаза с ниско молекулно тегло могат да предотвратят остър панкреатит, бяха проведени две многоцентрови клинични проучвания. В нито едно проучване не може да бъде показан убедителен терапевтичен ефект при лечението на остър панкреатит. Причината за неуспеха на тази терапия, която се основава на патофизиологични принципи, вероятно е, че инхибирането на протеазата започва твърде късно след началото на панкреатита и или вече не достига адекватно до недостатъчно конфузионните области на органите, или вече няма положителен ефект върху вече очевидна некроза.
Инхибиране на панкреатичната секреция
Неефективни и остарели терапевтични подходи
Атропин глюкагон калцитонин соматостатин
Антифибринолитика (EACA, AMCA, PAMBA) апротинин (трасилол) камостат (Foipan)
Gabexat Mesilat (Foy) (Ефективен при профилактика на ERCP панкреатит)
Перитонеална промивка Октреотид (Сандостатин)
Почистители на кислородни радикали (Na селенит, каталаза, супероксид дисмутаза)
Лексипафант (антагонист на активиращия фактор на тромбоцитите)