Пациентите, лекувани в Центъра за върхови постижения по хирургия на херния, имат важни предимства
Днес имаме съвременни методи за лечение на херния, които са адаптирани към всеки отделен случай. В Центъра за върхови постижения в хирургията на херния в академичната болница Пондерас прости и сложни хернии се лекуват съгласно протоколи и стандарти за качество, които за пациента означават няколко предимства, като безопасност, намалени усложнения и намален риск от рецидив. Д-р Йонут Хутопила, Общият хирург ни разказва за това какво означава да бъдеш отличен в лечението на херния.
Академична болница Ponderas е първата болница в Румъния, получила акредитацията на Център за върхови постижения в областта на хирургията на херния от Surgical Review Corporation (SRC) в САЩ. Какви са ползите за пациент, опериран в Център за върхови постижения по хирургия на херния?
Доскоро хернията се смяташе от пациента и лекаря за „просто херния“, а лечението се смяташе за обичайно и лесно, извършвано във всички отделения по обща хирургия, без внимателно следоперативно проследяване. оперираните хернии (рецидиви) доведоха до преразглеждане на начина, по който се грижат за тях. По този начин съвременното лечение на херния е адаптирано към пациентите и се извършва по програма, която работи в центъра за херния.
Мисията на Център за върхови постижения в хирургията на херния е да предложи на пациента възможно най-доброто лечение за конкретната ситуация, в която се намира, с най-добрите незабавни и отдалечени следоперативни резултати. Това се случва в нашия център чрез прилагане и спазване на протоколи и стандарти за качество, установени от организацията с нестопанска цел Surgical Review Corporation (САЩ). От особено значение е задължителното условие за качествен контрол на резултатите от хирургичното лечение, което се основава на активно следоперативно и периодично проследяване на пациентите. Получените резултати се използват за непрекъснато подобряване на методите на лечение.
Центърът за върхови постижения в хирургията на херния е изграден съгласно редица изисквания: да разполага със специфично оборудване и инструменти, хирурзи, които да бъдат посветени на прости и сложни херниални заболявания, като познават и практикуват всички видове процедури (чрез класически, лапароскопски и роботизирани методи), да извършват голям обем операции и да участват в програмата за продължаващо медицинско образование, фокусирана върху херния патология; да има на разположение мултидисциплинарен екип (образен лекар, гастроентеролог, кардиолог, диабетолог, диетолог, пластичен хирург и бариатричен/метаболитен хирург); да има протоколи относно предоперативна оценка, анестезия, хирургична тактика и следоперативно проследяване и не на последно място активно да информира и обучава пациента за състоянието и лечението.
Всичко това се сближава в крайните резултати, получени в Център за върхови постижения по хирургия на херния: безопасност на пациентите, повишена ефективност на лечението, намалени усложнения и намалена честота на рецидиви.
Какви сложни случаи на херния, които може да не са били разрешени в други болници, са насочени към екипа на хирурзите на Центъра за върхови постижения в Хирургия на херния?
Препращането на трудни случаи на херния към Центъра за върхови постижения по хирургия на херния не е случайно. Това отношение е естествено, тъй като тук има всички условия, необходими за извършване на оптимално лечение. Етикетирането на случаите като „трудни“ се извършва от две гледни точки: локално - състоянието на хернията/евентрацията (рецидив, обемно със загуба на правото на дом) и общо - по отношение на медицинското състояние на пациента (сърдечно-съдово, дихателно, метаболитно, затлъстяване). Още по-трудно е, когато идентифицираме и двете ситуации при един и същ пациент, а това не се случва рядко.
По този начин многобройните случаи на повтарящи се хернии, за които преди това са били използвани хирургични техники със или без обичайни "мрежи", се възползват в Центъра за върхови постижения по хирургия на херния от опита на екипа от хирурзи, които са обучени да изпълняват всички видове хирургични техники: класически, лапароскопски и роботизиран път. В допълнение, има възможност за избор на протезен материал, адаптиран към ситуацията на всеки пациент. Разполагаме с всички варианти на мрежи: синтетични, композитни или биологични.
Вторият диференциращ аспект е управлението на свързаните с тях заболявания, които тези пациенти имат и които в повечето случаи са слабо контролирани. В рамките на центъра се прави цялостна оценка на пациента предоперативно и се прави опит за овладяване на тези заболявания от мултидисциплинарен екип от лекари - изображения, гастроентеролози, кардиолози, диабетолози, диетолози, бариатрични хирурзи и др. Например, особена и все по-често срещана ситуация е тази на пациент с коремна херния и затлъстяване, за който хирургичното решение на хернията изисква специални условия, подходящи за наднорменото тегло. За най-прецизното и нискорисково възстановяване на рецидиви трябва да се направи първата стъпка за отслабване, така че диетологът и бариатричният хирург са част от мултидисциплинарния екип, който се грижи за такива пациенти.
Кога трябва да се оперира херния?
След като се установи диагнозата херния, лечението е само хирургично и времето на операцията трябва да бъде установено възможно най-скоро, преди развитието на усложнения.
По дефиниция хернията е дефект в коремната стена, „дупка“ в мускулите, която не се лекува спонтанно и за която няма нехирургично лечение (лекарства, коремни колани, упражнения). Следователно, естествената еволюция на нелекуваната херния е да се увеличи по размер и с вероятността от животозастрашаващи усложнения. В тези ситуации бъдещата хирургическа операция става по-трудна, резултатът е бавното възстановяване, в случай на неправилно излекуване.
Какви усложнения може да има нелекуваната херния?
Чрез "дупката" в коремната мускулна стена могат да бъдат ангажирани с външните органи вътре в корема (черва, салник - мастна тъкан, пикочен мехур, фалопиева тръба, яйчник). Усложненията, които могат да възникнат, са свързани със страданието на органа, влязъл в хернията. Тънките черва са много подвижни и поради това най-често се случва да са хернии. По този начин, ако органът, който е проникнал в "дупката" в мускулите е направил сраствания ("стави"), той не може да се върне в корема и се счита, че хернията се усложнява от затваряне (инкарцерирана херния). Освен това, ако орган в корема навлезе в хернията и е фиксиран, стегнат, така че кръвта е блокирана и вече не достига до нея, се появява удушена херния. Той може да прогресира до исхемия („смърт“) на засегнатия орган и ако червата е уловена, дори поява на перфорация може да възникне с появата на перитонит. Удушената херния и перитонитът трябва да се третират като спешни!
Какви хирургически възможности за лечение на херния съществуват?
В Центъра за върхови постижения в хирургията на херния пациентите с херния разполагат с всички варианти на хирургично лечение, като се започне от класическите техники и се продължат с най-модерните процедури, подкрепени от настоящия технологичен напредък - лапароскопска хирургия и роботизирана хирургия. Разликите между тези техники са представени главно от начина, по който хирургът „достига“ до хернията, независимо дали се използват „мрежи“ за укрепване на теменния дефект и къде са разположени.
Класическа или отворена хирургия за лечение на херния
Класическата или отворена операция за лечение на херния включва извършване на единичен, голям разрез, съобразен с размера на хернията. Този разрез прониква в корема и поправя дефекта със или без мрежеста протеза. Ако се използва мрежата, тогава има няколко вида операции в зависимост от това как мрежата е разположена спрямо мускулите (отзад, между слоевете или над мускула). Най-приетата опция е ретромускулната процедура (зад мускула). При отворената хирургия широката дисекция на слоевете на коремната стена носи множество недостатъци, свързани със следоперативната еволюция: по-силна болка, забавена мобилизация, локални усложнения и повишена честота на рецидиви.
Лапароскопска хирургия за лечение на херния
Лапароскопската хирургия за лечение на херния е минимално инвазивна техника. Състои се от извършване на малки разрези (3 mm -10 mm), без да е необходим единичен, голям и травматичен разрез при отворена хирургия. В корема се прави работна зона чрез вдишване на въглероден диоксид и хирургът вижда вътре с помощта на видеокамера, която възпроизвежда изображението на мониторите с висока разделителна способност, разположени около пациента. Чрез тези точки за достъп хирургът въвежда специфични инструменти за лапароскопия, като операцията се извършва зад видимата херния на корема на пациента. Теоретично, когато теменните дефекти са малки, лапароскопската техника може да се извърши и без париеталната протеза, но на практика е показано използването на „мрежи“ за всички видове коремни хернии, независимо от размера. Доказано е, че наличието на мрежа намалява риска от рецидив!
Смесен хирургичен подход, първоначално лапароскопски, а след това класически
В случай на голяма херния/евентрация, хирургичният подход може да бъде смесен, лапароскопски първоначално и главно за фиксиране на мрежата, а след това класически, за изрязване на херниалната торбичка (т.нар. Къща на хернията) - неотстраняването й може да бъде източник на локални следоперативни усложнения.
Роботизирана хирургия за лечение на херния
Друг вариант на минимално инвазивна хирургия за лечение на херния е роботизираната хирургия. В Центъра за върхови постижения в хирургията на херния използваме най-модерния вариант на роботизираната система в света - роботът da Vinci Xi. В допълнение към предимствата на стандартната лапароскопия, използването на робота от хирурга носи важна техническа печалба чрез реална 3D HD визуализация, увеличена над 10 пъти, чрез използване на специални миниатюрни инструменти, които се огъват и въртят повече от човешката ръка, резултатът е за подобряване на точността и контрола. Тези технически предимства представляват плюс при избора на роботизирана хирургия за лечение на трудни хернии и повтарящи се евентрации, решението на които се състои в сложната реконструкция на коремната стена.
Протезен материал - "мрежа"
Протезният материал ("окото") се избира в зависимост от конкретната ситуация на всеки пациент, хирургът отчита размера на хернията, независимо дали е първичен или рецидивиращ (евентрация), замърсен или не, и мястото, където ще бъде поставен, съобщава мускулатурата. По този начин съществуват разнообразни синтетични, композитни или биологични мрежи, които могат да бъдат адаптирани към всеки пациент.
В зависимост от това кои фактори е избран определен хирургичен подход за лечение на хернията? Има точни индикации за всеки вид операция или всички хернии могат да бъдат лекувани класически или лапароскопски?
Няма един-единствен метод на операция, който да е идеален за лечение на всякакъв вид херния и всеки пациент. Следователно е абсолютно необходимо изборът на хирургично решение да бъде направен заедно с пациента от хирурга, който има постоянен опит както в класическата хирургия, така и особено в лапароскопската хирургия. Имайки предвид ползите от минимално инвазивния подход и когато няма противопоказания за обща анестезия, първото намерение за лечение на херния е лапароскопско. Има две основни индикации: лечение на първични хернии (хернии, които не са оперирани): хиатална, епигастрална, пъпна, бедрена, ингвинална херния и особено за двустранни ингвинални хернии, от една страна, и рецидивиращи коремни хернии след класическа операция, от друга. друга страна. Натъртеният корем след отворена операция вече не е противопоказание за лапароскопия, стига операцията да се извършва от опитен екип. Нов етап в минимално инвазивната хирургия е представен от роботизирана хирургия, която намира своето място в процедурите за реконструкция на коремната стена при повтарящи се хернии.
Какви са ползите за пациентите от лапароскопската операция на херния?
Всички технически предимства, предлагани от лапароскопията, се отразяват в качеството на операцията, а функционалните и естетически резултати са по-добри от откритата париетална хирургия. Става въпрос за намалена следоперативна болка, малки следоперативни белези, намалени париетални усложнения, по-малко инфекции на рани, добро физическо възстановяване, с бързо възобновяване на професионалната дейност. Друго техническо предимство на лапароскопията е, че позволява съпътстващо разрешаване на други коремни хирургични състояния. Особено в случай на операции при едностранни ингвинални хернии, лапароскопската техника позволява едновременно диагностициране и лечение на хернии от противоположната страна, клинично неизвестни предоперативно (приблизително 30% от пациентите имат безболезнени ингвинални хернии, недиагностицирани предоперативно от другата страна).
Каква е предоперативната подготовка на пациента?
Преди операция за лечение на херния се изисква оценка на състоянието на пациента чрез лабораторен анализ, образни изследвания и интердисциплинарни консултации, според случая. Това отношение е абсолютно необходимо за идентифициране и подобряване или коригиране на фактори, които могат да застрашат изцелението. По този начин шансовете за оптимален резултат увеличават приемането на мерки като спиране на тютюнопушенето, контрол на диабета, телесно тегло, корекция на недохранването, както и подобряване на сърдечната и дихателната функция.
Преди хоспитализация за планирана операция, всички пациенти са подложени на кожен скринингов тест за предоперативна идентификация на Staphyloccocus Aureus MRSA - бактерия, устойчива на лечение с обичайни антибиотици. Много хора са носители на тази бактерия, която може да бъде отговорна за инфекция на рани и дори за нетно замърсяване. За пациенти, установени като носители, се прилага протокол за обеззаразяване за 7 дни преди операцията.
Питър Повечето пациенти, обучението в деня преди операцията е ограничено само до течна диета. Рядко може да има ситуации, при които е необходимо изпразването на червата.
На сутринта на операцията пациентът вече няма право да яде или пие и ще бъде снабден с бранула за предоперативно лечение. Кожата ще бъде подготвена в зависимост от вида на операцията чрез премахване на космите от корема или срамната област. Местна и обща тоалетна ще се извършва под душа, като се използват бетадинови гъби.
Какви са възможните усложнения при лапароскопска операция на херния?
Видовете възможни усложнения са подобни на тези при класическата хирургия (хронична болка, париетални и общи усложнения), разликата и по подразбиране предимството, представено от по-ниския процент усложнения, когато интервенциите се извършват лапароскопски. Тази полза се увеличава значително, ако интервенцията се извършва при условията на Център за върхови постижения по хирургия на херния. Степента на усложнения е с 65% по-ниска в сравнение с интервенциите, извършени извън такова съоръжение.
Какво е евентрация (инцизионна херния) и как се лекува?
Евентрационната или инцизионната херния е разкъсване, което се случва при следоперативни белези. Често се появява след класическа операция и много по-рядко след лапароскопска операция. Евентрацията може да има различни измерения в зависимост от еволюционния етап (малка, голяма, обемна). Единственото лечение е хирургично, което може да бъде чрез класически или лапароскопски достъп и за предпочитане с материал за армиране на стени като "мрежа". Ако дефектът е голям и мускулно-скелетните структури не могат да бъдат близки, тогава е необходимо да се практикува техника за разделяне на компонентите, за да се поддържа добра функционалност на коремната стена. Лапароскопският подход е първата възможност за лечение, тъй като причинява само намалена травма на конструкциите и позволява позиционирането на мрежа в оптимални условия. Това обединява техническите аспекти, които водят до бързо възстановяване.
Какво представлява гигантската херния и как се лекува?
Ако хернията е била възстановена, пациентите все още трябва да се върнат на постоперативни прегледи?
Независимо от размера на хернията, вида на оперираната херния, използваната техника, важно е пациентите да идват на редовни следоперативни прегледи. Особено ако използваната техника беше сложна, с реконструкция на коремната стена, в която бяха създадени нови пространства, в които могат да се развият натрупвания на течности. Оценката на пациента трябва да бъде както клинична, така и образна (ултразвук на меките тъкани или други изследвания в зависимост от ситуацията), за да се оцени ситуацията в дебелината или зад коремния мускулен слой.
Също така, присъствието на мрежата вътре в тялото трябва да се следи до пълна интеграция. Целта е да се запази позицията на мрежата и да се идентифицират възможни ограничени случаи на реакция на отхвърляне.
В следоперативната еволюция може да има ситуации с неправилно излекуване, особено чрез париетални усложнения (сероми, хематоми, инфекции), за които подходящото лечение, приложено своевременно, може да предотврати увреждане на мрежата. По този начин някои от херниалните рецидиви могат да бъдат предотвратени.
Кой е най-сложният случай на херния, който сте имали?
Имаме голямо удовлетворение всеки път, когато пациентът се връща на редовни следоперативни прегледи и ни разказва за разходките, които сега прави ежедневно.