Пациенти със сърдечен риск в стоматологичния кабинет; Подробности за AMP
В резултат на демографските промени делът на възрастните хора, търсещи стоматологично лечение, непрекъснато се увеличава. В допълнение, благодарение на успехите в профилактиката на зъбите, днешните възрастни хора имат значително повече собствени зъби в сравнение с предишното поколение. Тези пациенти, които понякога се нуждаят и също искат екстензивно, включително хирургично лечение, често страдат от различни вътрешни заболявания, които трябва да бъдат взети предвид при планирането и провеждането на лечението. По-нататък се разглежда по-внимателно значението на различни съществуващи сърдечни заболявания и се обясняват подробно предпазните мерки, които трябва да се предприемат и спазват в контекста на денталната терапия.
Внимателната и подробна медицинска история е в основата на лечението. Това е единственият начин да се идентифицират рисковете и да се включат в планирането на лечението. Много пациенти са запознати със своите заболявания, но често не успяват да признаят значението им за лечението на зъбите. Често човек трябва да направи заключение кои заболявания са налице от предписаното лекарство. Ако се съмнявате, препоръчително е да поискате настоящ план за лекарства от вашия семеен лекар. Дори при дългосрочни пациенти анамнезата (обща, специална и фамилна анамнеза) по отношение на общите заболявания и домашните лекарства трябва да се актуализира редовно.
Сърдечно-съдови заболявания
Сърдечно-съдовите рискови фактори оказват влияние и върху здравето на устната кухина [24]. Съдови запушвания в малките венечни съдове водят до намален приток на кръв там. В резултат на това в гингивата има по-малко левкоцити, което влошава имунната система. Това насърчава бактериалната колонизация и увеличава степента на възпаление на венците. Обсъжда се и участието на орални микроби в развитието на артериосклероза на коронарните артерии и каротидите [9, 11]. Шотландско проучване показа, че добрата устна хигиена намалява броя на сърдечно-съдовите смъртни случаи. От 11 900 пациенти, които са били изследвани средно за период от 8,1 години, тези с лоша устна хигиена са имали значително повишен риск от сърдечно-съдова смърт [6]. Поради това пациентите със сърдечни заболявания трябва да бъдат мотивирани да практикуват добра устна хигиена и да бъдат интегрирани в сплотена система за изземване.
хипертония
Високото кръвно налягане (> 140/90 mmHg) е широко разпространено заболяване. Засегнати са 25 до 35% от цялото население [16]. Артериалната хипертония е сърдечно-съдов рисков фактор с висока съпътстваща заболеваемост и смъртност. Всяко повишаване на кръвното налягане може да доведе до съдови наранявания или разкъсвания, които впоследствие могат да предизвикат артериосклероза, инсулт или инфаркт [25]. Терапията включва така наречената модификация на начина на живот. Това означава намаляване на приема на готварска сол, намаляване на теглото, избягване на консумацията на алкохол и никотин и увеличаване на физическата активност, в комбинация с подходяща медикаментозна терапия. Много пациенти трябва да приемат антихипертензивни лекарства. Повечето от тези антихипертензивни средства могат да причинят странични ефекти в устната кухина като ксеростомия, гингивит, стоматит, гингивална хиперплазия, ангиоедем и халитоза [23].
В комбинация с локални анестетици, съдържащи адреналин, повишеното ендогенно отделяне на адреналин при стрес или болка може да доведе до масивно покачване на кръвното налягане (хипертонична криза). Следователно трябва да се използват само локални анестетици, съдържащи адреналин с максимална концентрация 1: 200 000, интраваскуларното инжектиране трябва да се избягва чрез внимателна аспирация и препарати, съдържащи адреналин като напр. Ретракционни връзки, съдържащи адреналин, не трябва да се използват за спиране на кървенето. Трябва също така да се спазват граничните дози местни анестетици [5]. Освен това е препоръчително да планирате срещи следобед, ако е възможно, тъй като кръвното налягане е по-лошо сутрин и пациентите обикновено получават диуретици сутрин в допълнение към антихипертензивните лекарства. Силното главоболие е признак на високо кръвно налягане и винаги трябва да се проверява с незабавно измерване на кръвното налягане. Лечението не е възможно, ако кръвното налягане е над 180/120 mmHg. В такива случаи избирателните интервенции трябва да бъдат отменени и спешните интервенции да се извършват в болницата [27].
Хипотония
Ортостатичната хипотония се определя като изразен спад на кръвното налягане (систолично> 20 mmHg и диастолично> 10 mmHg) в рамките на 3 минути след промяна в положението от хоризонтално към вертикално. Синкопът възниква поради недостатъчна перфузия на ЦНС. При пациенти над 65-годишна възраст до 20% имат ортостатична хипотония [8,17]. Като първа стъпка пациентът трябва да бъде легнал с изправени крака, за да улесни рециркулацията на кръвта.
Коронална болест на сърцето (ИБС)
В Германия всяка година 50 000 души умират от остър миокарден инфаркт [19]. ИБС е най-честата причина за смърт в индустриализираните държави с 30 до 40% [20]. Нарастващата артериосклероза на коронарните съдове води до тромботична оклузия, което води до намалена перфузия и исхемия на миокарда. От това произтича остър коронарен синдром. Внезапна болка в гърдите, известна като "ангина пекторис", е типичен водещ симптом [25]. При стабилна стенокардия болката изчезва в рамките на минути в покой или чрез прилагане на нитролингвален спрей. Ако симптомите продължават повече от 15 до 20 минути и не се подобряват с 1 до 2 впръсквания на нитролингвален спрей, има съмнение за остър миокарден инфаркт [3]. Спешният лекар трябва да бъде уведомен незабавно. По време на инфаркта части от сърдечния мускул вече са умрели поради намалената перфузия. Пациентите обикновено съобщават за гръдна гръдна болка, която може да излъчва в лявата ръка, врата и челюстта. По-специално жените, пациентите в напреднала възраст и диабетиците често имат нетипични симптоми като задух, гадене/повръщане, изпотяване, синкоп или болки в корема и гърба [3].
Важно е да се избягва тахикардия при лечение на пациенти с ИБС, за да се предотврати влошаване на снабдяването на сърцето с кислород. Препоръчително е по време на лечението да се следи подаването на кислород с пулсов оксиметър. Поради риска от сърдечни усложнения, особено Сърдечни аритмии, не трябва да се извършва рутинно стоматологично лечение през първите 6 месеца след инфаркт на миокарда. Има висок риск от реинфаркт. Същото се отнася и за пациенти с нестабилна ангина пекторис. При спешни ситуации тези пациенти трябва да бъдат насочени към клиника. Спешните лекарства и мониторингът на кръвното налягане и насищането с кислород повишават безопасността по време на терапията [18]. Дозата на адреналин не трябва да надвишава 0,035 mg при пациенти с ИБС и терапия с неселективни бета-блокери. Трябва да се избягват ретракционни корди, съдържащи адреналин, поради бързото усвояване [14].
Сърдечни аритмии
В кардиологията аритмиите се разделят на брадикардия (100 удара/мин.). При брадикардия сърдечната честота намалява поради дразнене на парасимпатиковата нервна система. Това може да бъде предизвикано от манипулация в гърлото, но също и от локални анестетици, съдържащи адреналин, като напр в така наречената атака на Адам Инсулт: Това води до загуба на съзнание, евентуално с припадъци, поради мозъчна анемия в резултат на сърдечни аритмии. За да се избегнат подобни брадикардии, се имплантират пейсмейкъри. Пациентите с пейсмейкър не се нуждаят от антибиотична защита [1], но трябва да се има предвид възможна намеса в пейсмейкъра. Тук ситуацията с данните не е ясна: особено при по-стари пейсмейкъри не трябва да се използват ултразвук, електрически тест за жизненост и електрохирургични устройства [2]. Препоръчително е да поискате от пациентите идентификационния номер на пейсмейкъра и последния контрол на пейсмейкъра (поне на всеки 12 месеца).
При тахикардия сърдечната честота се увеличава, предизвикана например от болка, стрес и страх. При пациенти с предшестващо сърдечно заболяване в хода на стоматологичното лечение може да възникне трептене на вентрикула или камерно мъждене. Пациентът трябва да бъде реанимиран незабавно. Следователно при тази група пациенти трябва да се избягва стреса при лечение. Ако има тежка аритмия, трябва да се използват локални анестетици, свободни от адреналин, за да се избегне тахикардия от интраваскуларно инжектиране. Аварийно оборудване, което включва автоматичен дефибрилатор, може да спаси живота тук. Пациентите с повтарящи се тахикардии се лекуват с имплантируеми дефибрилатори. Те задействат дефибрилация в случай на сърдечен арест или камерно мъждене. Тук са необходими и редовни проверки на устройството (поне на всеки 6 месеца).
Предсърдното мъждене е най-честата сърдечна аритмия, засягаща 35% от тези над 90-годишна възраст [4]. Пациентите също се лекуват с антикоагуланти, за да се избегне емболия [25]. Поради това пациентът трябва да бъде информиран за повишен риск от кървене и интервенцията трябва да бъде подкрепена с местни кръвоспиращи мерки.
Коригирано сърдечно заболяване
Всяка година около 30 000 пациенти в Германия получават механична или биологична сърдечна клапа. За пациенти, които се нуждаят от изкуствена сърдечна клапа или сърдечна трансплантация, в идеалния случай трябва да се извърши пълно възстановяване на зъбите преди имплантацията, за да се елиминират възможните източници на инфекция. Съгласно насоките на AWMF, през първите 6 месеца след подмяната на клапата не може да се извършва стоматологично лечение, тъй като тук рискът от тежък ендокардит е най-висок. Спешните интервенции, които не могат да бъдат отложени, трябва да се извършват на стационарно място и в тясна консултация с лекуващия кардиолог [7].
Ендокардит
Възпалението на вътрешния миокарден слой (ендокард) възниква от лезия на ендокарда. Тук се образува тромб, който се колонизира от бактерии. Този тромб може да се разпространи в тялото и да причини системно заболяване. Дентогенни микроби са открити при инфекциозен ендокардит. Бактериемията вече може да бъде предизвикана чрез миене на зъбите. Тези бактерии влизат в кръвта и могат да се натрупват върху болни или изкуствени сърдечни клапи и евентуално да причинят ендокардит. Разпространението на бактериемията за различни стоматологични процедури е показано в таблица 1 [26]. Показанията за антибиотична профилактика са намалени още повече през последните години и сега включват само 4 високорискови групи пациенти (табл. 2) [21]. При интервенции, включващи манипулация на гингивата, периапикалната област на зъба или перфорации на устната лигавица, трябва да се използва антибиотично екраниране [22]. Те включват следните лечения: хирургия (екстракция, ESC, PA хирургия, имплантации), интралигаментарни инжекции, почистване на зъби или импланти (ако се очаква кървене) и поставяне на ретракционни корди.
Сега е известно, че внимателната хигиена на устната кухина, добрата система за изземване и добрата дезинфекция на устната кухина могат значително да намалят бактериемията и свързания с това риск от ендокардит [6,15]. Стандартният режим се състои от еднократна доза от 2 g амоксицилин 30 до 60 минути преди процедурата. Клиндамицин 600 mg се препоръчва при алергия към пеницилин [22] (табл. 3). Повторна доза е необходима само за много дълги интервенции (> 4 часа). Може да се наложи корекция на дозата при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност. Тук дозировката трябва да бъде обсъдена с лекуващия интернист. Пациентите със стентове или байпаси нямат повишен риск от ендокардит, поради което по подразбиране тук не е посочено антибиотично екраниране. Описаните групи пациенти често получават лекарства за разреждане на кръвта, тъй като имат повишен риск от тромбоза. Особено след хирургични интервенции, като с имплантация на стент, пациентите получават 2 лекарства за разреждане на кръвта за определен период от време. През този период денталните интервенции трябва да се отложат или да се правят в специализирани центрове при тясна консултация с кардиолога.
Сърдечна недостатъчност
В западните индустриализирани страни разпространението на сърдечната недостатъчност е около 3% от населението. През последните три десетилетия е постигнат значителен напредък в лечението, значително подобряващ хода на заболяването и прогнозата на много пациенти със сърдечна недостатъчност. Честотата на сърдечната недостатъчност нараства почти експоненциално с възрастта. Повече от половината от пациентите, които се нуждаят от стационарно лечение за сърдечна недостатъчност, вече са на възраст над 65 години [12]. Задухът и отокът са основните симптоми на сърдечна недостатъчност. Полагането на пациента на плоски зъболекарски процедури е противопоказано поради нарастващия недостиг на въздух. Винаги, когато е възможно, пациентите със съществуващи сърдечни заболявания трябва да бъдат разположени изправени за лечение. Други симптоми, които могат да се видят от зъболекаря и показват сърдечна недостатъчност, включват цианоза на устните и лигавиците [25].
Нюйоркската сърдечна асоциация разделя сърдечната недостатъчност на 4 степени на тежест [10] (табл. 4). От степен 3, лечението вече не трябва да се извършва в амбулаторни условия. Много пациенти със сърдечна недостатъчност получават антикоагуланти, така че се очаква повишена склонност към кървене по време на операция. Пациентите на сърдечни гликозиди са склонни към гадене/повръщане. Следователно трябва да се избягва дразнене на рефлекса на запушване. При диуретици, антихипертензивни средства и вазодилататори също трябва да се избягват високи концентрации на адреналин. Преглед на страничните ефекти на лекарствата за сърдечна недостатъчност е показан в Таблица 5. Назначаването на лечение трябва да се извършва сутрин, а не преди уикендите или официалните празници, за да може да се лекува незначително следоперативно кървене, ако е необходимо. Тук е препоръчително винаги да се дава номер за спешни случаи, за да се даде на пациента усещане за сигурност.
Заключение
По принцип, в случай на пациенти с предишно сърдечно заболяване, текущото състояние, т.е. сърдечна недостатъчност, хипертония или ангина пекторис и лекарството се пита за. Лечението трябва да бъде възможно най-без стрес и в кратки сесии. Като обикновено правило, ако пациентите могат да управляват 1 до 2 етажа без затруднено дишане, има нисък периоперативен риск. Ако пациентът не успее да направи това, трябва да се консултира лекуващият интернист [13]. При взаимна консултация може да се оцени рискът от лечение и при необходимост да се смени лекарството, да се отложи процедурата или да се планира терапията при стационарни условия.
Ако по време на лечението се появи прекордиална болка, трябва да е на разположение нитроспрей и лечението трябва да бъде спряно като предпазна мярка. Местната анестезия трябва да съдържа възможно най-ниската концентрация на адреналин, за да се избегнат усложнения; Независимо от това, адекватното премахване на болката остава задължително, тъй като болката и стресът също могат да доведат до декомпенсация при тези пациенти. Внимателната хемостаза и грижите за раните са важни, тъй като почти винаги се приемат лекарства за разреждане на кръвта.
Повече за автора на техническата статия: Д-р Линда Дауме