Пациенти с диагноза COVID-19, повишен риск от венозна тромбоемболия
Съобщава се за потенциална връзка между смъртността, стойностите на D-димера и протромботичния синдром при пациенти с COVID-19.
Националният институт по обществено здраве на Холандия поиска група експерти по радиология и съдова медицина да предоставят насоки за образната диагностика и лечението на тези важни усложнения. Този доклад обобщава доказателствата за тромбоемболично заболяване и потенциалните диагностични и лечебни действия за пациенти с COVID-19.
Доказателства за тромбоемболично заболяване при пациенти с COVID-19
Няма проучвания за разпространението или честотата на дълбока венозна тромбоза и/или белодробна емболия при пациенти с COVID-19. Има обаче съобщения за случаи на тромбоемболично заболяване, инсулт и миокардит.
Ретроспективно кохортно проучване, проведено в болница Tongji в Китай върху 183 пациенти с потвърдена COVID-19, оценява дисеминирана вътресъдова коагулация. 15 от 21 души, които не са оцелели (71%), са класифицирани като дисеминирани интраваскуларна коагулация (≥5 точки) по всяко време по време на проследяването.
Последните наблюдения показват, че дихателната недостатъчност при пациенти с COVID-19 се дължи не само на развитието на синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), но и че тромботичните (микроваскуларни) процеси също могат да играят роля. Това може да има важни последици за диагностиката и терапевтичното лечение на тези пациенти. Съществува силна връзка между нивата на D-димера, прогресията на заболяването и торакалните CT характеристики, които предполагат венозна тромбоза.
D-димерът е продукт на разграждане на омрежен фибрин и отразява образуването на кръвни съсиреци и последващата му фибринолиза. Тестването се извършва с помощта на ELISA тест. D-димерът има много висока чувствителност към тромботични заболявания, но специфичността е лоша. Различни проучвания при пациенти с COVID-19 последователно показват много силна връзка между повишени нива на d-димера и тежко заболяване/лоша прогноза.
Дифузно алвеоларно увреждане (DAD) често се наблюдава при аутопсии, извършвани при пациенти с COVID-19. Една поредица описва белодробна хистопатология при пациенти с SARS1 и SARS2, като и двете са с дифузно алвеоларно увреждане, белодробна микроваскуларна тромбоза и некроза на медиастиналните лимфни възли и далака. Въпреки това, само пациенти с COVID-19 са имали тромбоза на малки съдове в няколко органа. Неотдавнашен доклад предполага, че болестта COVID-19 улеснява ендотелита, което може да обясни системно нарушената микроциркулаторна функция в различни съдови легла.
Коагулационната система може да се активира от различни вируси, включително ХИВ, Денга и Ебола. По време на сравнително скорошното огнище на SARS-CoV през 2003 г., което беше свързано с още по-висока заболеваемост и смъртност от COVID-19, бе отбелязано увреждане на съдови ендотели както в малки, така и в средни белодробни съдове, заедно с дисеминирана вътресъдова коагулация, дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, водеща до белодробен инфаркт. Доклад за случай на аутопсия описва полиорганна тромбоза при пациент с доказана SARS-CoV инфекция. Предвид сходството между SARS-CoV и SARS-CoV-2, подобни тромботични усложнения могат да се появят при пациенти с COVID-19.
Ролята на антитромботичната терапия при COVID-19
Проучване на китайски изследователи върху 449 пациенти с тежък COVID-19 показва, че профилактичните дози хепарин могат да бъдат свързани с подобрена преживяемост (20%) при пациенти с данни за индуцирана от сепсис коагулопатия.
По отношение на торакалната томография от 1014 пациенти, непрозрачността на "смляно стъкло" е открита при всички пациенти (100%). Еднородността на непрозрачността, свързана с това заболяване, е потвърдена при 158 последователни пациенти в Италия.
Типичният CT модел на пневмония, свързана с COVID-19 в Рим, се характеризира с постоянно присъствие на периферни непрозрачности, свързани с мулти-лобарно и задно засягане, двустранно разпределение и разширяване на субсегментарни съдове. Описано е разширяване на съдовете в близост до зони на непрозрачност, свързани с тромбо-възпалителни процеси. Подсекционно увеличение на съдовата система (диаметър повече от 3 mm) в зоните на белодробна непрозрачност се наблюдава при 89% от пациентите с потвърдена пневмония при заболяване COVID19. Всички CT сканирания са извършени без контраст. Въпреки че in situ тромбозата със сигурност е възможна, тези находки може да се дължат на хиперемия и повишен кръвен поток³.
Неотдавнашно ретроспективно проучване при 1008 пациенти, при което 25 пациенти са подложени на CT белодробна ангиография, показва остра белодробна емболия при 10 пациенти (40%), разположени главно в субсегментарните съдове. Всички пациенти са били лекувани с антикоагулантна терапия и трима са имали частично или пълно разрешаване при КТ проследяваща белодробна ангиография, докато двама пациенти са починали.
Предложения за терапия в холандската здравна система
- Нискомолекулярният хепарин в профилактични дози трябва да започне при всички пациенти, за които се подозира, че са хоспитализирани с COVID-19, независимо от рисковите резултати (напр. Резултат от Падуа).
- КТ на гърдите (без контраст) трябва да се има предвид при всички пациенти със съмнение за COVID-19, които имат индикация за хоспитализация.
- При пациенти със съмнение за COVID-19, както и с високо клинично подозрение за белодробна емболия, трябва да се има предвид белодробна ангиография, ако нивата на D-димера са повишени.
- При хоспитализирани пациенти с COVID-19 трябва да се имат предвид рутинни стационарни и серийни D-димерни тестове по време на престоя в болницата.