Отит на средното ухо - фармацевтична критика - Infomed Online
Среден отит
Общ преглед
В допълнение към често срещаните инфекции на горните дихателни пътища, средният отит е най-често срещаното детско заболяване. До 30% от консултациите в педиатричната практика са за заболявания на ухото, носа и гърлото.
Страшните инфекциозни усложнения - менингит, мозъчни, екстрадурални или субдурални абсцеси - както и синусов тромбофлебит са редки. (1) Може да възникне мастоидит, перфорация с оторея и парализа на лицето. Възможни дългосрочни последици са адхезивен отит на средното ухо, тимпаносклероза и прекъсване на костите. Загубата на слуха, причинена от хроничен ексудат и нарушено развитие на речта, е по-честа.
Патогенеза
Остър отит на средното ухо може да е резултат от рефлукс на замърсени назофарингеални секрети или от пролиферация на бактерии в секрета на средното ухо, ако дренажът е възпрепятстван. Хематогенезата е рядка. Следователно евстахиевата туба играе важна роля в патогенезата на средния отит. Той изпълнява три основни функции: - Вентилация на средното ухо - Защита срещу автофония и назофарингеален секрет - Отводняване на секрети от средното ухо към назофаринкса. От тези функции вентилацията изглежда особено важна. Ако се прекъсне, възниква сложна възпалителна реакция със секреторна метаплазия на епитела, увреждане на мукоцилиарната транспортна система и образуване на ексудат. Вентилацията се прекъсва, когато тръбата е затворена. Клинично екстралумалното затваряне поради аденоидна хиперплазия и интралуминалното затваряне поради едематозно подуване на лигавицата са от особено значение. Едематозно подуване на лигавиците може да се появи при инфекции на горните дихателни пътища, които обикновено се откриват преди отит на средното ухо. (1)
Епидемиология
Средният отит е рядък в зряла възраст. Най-високото разпространение се установява през първите две години от живота. След това честотата на това заболяване бавно намалява. Към 3-годишна възраст около две трети от всички деца са имали отит на средното ухо. (2)
Инфекциите на горните дихателни пътища и отит на средното ухо са най-чести през зимата и началото на пролетта. Редица рискови фактори - замърсяване на въздуха (родителите пушат), алергии, принадлежащи към по-ниския социален клас или по-големи общности (големи семейства, ранна детска градина) - насърчават развитието на отит на средното ухо. Средният отит също има фамилна анамнеза и е по-вероятно да се появи при момчета. Кърмените бебета са по-малко склонни да развият хроничен отит на средното ухо; от друга страна е неблагоприятно, ако децата пият в легнало положение.
етиология
При клинично диагностициран отит на средното ухо в ексудата на средното ухо се откриват бактериални патогени в около 69% от случаите. Културите дават пневмококи (Streptococcus pneumoniae) в 33% от случаите, последвани от Haemophilus influenzae в 21% от случаите. Стрептококите от група А са на трето място по честота с 8%. В някои страни Branhamella catarrhalis се среща все по-често (до 10% от случаите). (3) Други бактерии като стафилококи, грам-отрицателни ентеробактерии и смесени инфекции са редки. През първите три месеца от живота грам-отрицателни бактерии могат да бъдат открити в 10% от случаите на отит. Те се срещат и при имунодефицитни деца и при гнойни усложнения на хроничния отит. Откриването на вируси или микоплазма е изключително рядко. (2)
диагноза
В анамнеза може да се попитат за треска, летаргия, раздразнителност и стомашно-чревни симптоми като анорексия, повръщане, диария. Ясните индикации са болка в ухото, многократно хващане на ухото и оторея.
С обичайната отоскопия могат да бъдат записани промени във формата, цвета, прозрачността и светлоотражението на тъпанчето. Диагнозата се потвърждава от данни за ексудат на средното ухо. Това може да се направи с помощта на пневматична отоскопия, измерване на импеданса и акустична рефлектометрия. При пневматична отоскопия ограничената подвижност на тъпанчето се приема като индикация за ексудат на средното ухо. (4) За съжаление този метод е труден при кърмачета и малки деца. Измерването на импеданса изследва съответствието на тъпанчето с промени в налягането на въздуха във външния слухов проход. Акустичната рефлектометрия се справя без неприятни разлики в налягането и без уплътняване на ушния канал. Тъй като е относително по-малко инвазивен и лесен за използване, той е особено подходящ за педиатрична практика.
Индикацията за диагностична парацентеза съществува при тежко болно дете, ако възникнат сериозни усложнения, ако антибиотичната терапия е неуспешна и ако имунната система е слаба.
Терапия на остър отит на средното ухо
Парацентезата се използва за облекчаване на остра болка, особено при юноши и възрастни. Парацетамолът, който се предлага и в различни подходящи за деца форми, е подходящ като болкоуспокояващо средство. Поради риска от синдром на Reye, ацетилсалициловата киселина не се препоръчва при малки деца.
Капките за уши обикновено не са показани, тъй като затрудняват правилната отоскопска оценка на тъпанчето. (4) Техните съставки почти не се разпространяват в средното ухо, ако тъпанчето е непокътнато. В случай на перфорация също е под въпрос дали локално приложените антибиотици могат да достигнат дълбокото възпаление на лигавиците. Въпреки че краткосрочно подобрение на функцията на сондата може да се постигне със системни деконгестантни лекарства (a-симпатикомиметици за вазоконстрикция) и антихистамини, тези лекарства не променят хода на отита на средното ухо, физиологичен физиологичен разтвор). (4)
Спорно е дали остър отит на средното ухо обикновено трябва да се лекува с антибиотици. Открито проучване се опита да лекува деца на възраст от 2 до 12 години без антибиотици (само с болкоуспокояващи и капки за нос). От 468 пациенти само 13 (2,7%) трябваше да бъдат лекувани по-интензивно поради незадоволителен курс (повече от 3 до 4 дни болка или повишена температура) и 7 (1,5%) поради персистираща оторея. (6) Значението на това открито Проучването обаче е ограничено. Като цяло малкото двойно-слепи проучвания, проведени до момента, не показват големи предимства на антибиотичната терапия. Следователно необходимостта от антибиотично лечение трябва да бъде изяснена в допълнителни, представителни двойно-сляпи проучвания.
С оглед на високата честота на спонтанно излекуване, може да бъде оправдано лечението на възрастни и деца над 2-годишна възраст само симптоматично. Ако няма подобрение през първите три дни, е показано антибиотично лечение. Деца под 2-годишна възраст трябва да бъдат лекувани с антибиотици от самото начало.
Избор на антибиотик
При избора на антибиотик се търси лекарство, което е ефективно срещу пневмококи, хемофилус грип и стрептококи. Поради високата степен на самолечение на отит на средното ухо, са необходими много големи колективи от пациенти, за да се документират клиничните разлики между различните антибиотици.
Ако ексудатът на средното ухо се изследва преди и след лечение с различни антибиотици, аминопеницилините показват най-добри нива на стерилизация. (7) Амоксицилин (напр. Clamoxyl®) има по-ниска степен на стомашно-чревни странични ефекти от ампицилин (напр. Penbritin®).
Добрата ефективност на аминопеницилините при отит на средното ухо се дължи все повече на резистентността на бета-лактамаза-образуващи Haemophilus sp. нарушен. В Швейцария е установена резистентност към ампицилин при 4% от щамовете Haemophilus influenzae през 1984 г. и през 1985/86 г. (8) Индивидуални проучвания отчитат увеличение на средния отит, дължащо се на Branhamella catarrhalis. До 75% от тези бактерии образуват бета-лактамаза. (3) Като цяло може да се предположи, че честотата на образуващи бета-лактамаза микроби в средния отит в Швейцария все още е под 5%. Следователно не е необходимо да се започва лечение с бета-лактамаза-резистентен антибиотик. Амоксицилинът остава предпочитаното лекарство за отит на средното ухо.
Амоксицилин/клавуланова киселина, цефалоспорини, котримоксазол или еритромицин/сулфафуразол са подходящи за бактерии, произвеждащи бета-лактамаза. Амоксицилин/клавуланова киселина (Augmentin®) действа добре, но причинява повече странични ефекти от цефаклор или амоксицилин. (9)
Цефаклор (Ceclor®) е перорален цефалоспорин с достатъчна активност срещу Haemophilus sp. (2) Понася се много добре, но причинява високи разходи за лечение. Колкото и да е странно, въпреки добрата активност in vitro, бактериите често все още се откриват в ексудата на средното ухо след 5-10 дни лечение. (7)
Ко-тримоксазолът (триметоприм/сулфаметоксазол, напр. Bactrim ®) е много евтин и трябва да се прилага само два пъти дневно. Недостатъците са несигурен ефект срещу стрептококи и относително висок процент на странични ефекти. (7)
Комбинацията еритромицин/сулфафуразол се предлага под марката Pediazole®. В сравнение с цефаклор и амоксицилин/клавуланова киселина, се очакват значително повече странични ефекти.
Дозировката, разпределението на дозите и цената на дневна доза за дете с тегло 10 кг могат да бъдат намерени в Таблица 1.
По принцип се препоръчва продължителност на лечението от 10 дни. Някои проучвания показват успех с по-кратки режими на терапия. Тези проучвания обаче имат методологични проблеми (малък брой пациенти, неясни диагностични критерии, липса на микробиологична диагноза и възрастови ограничения). (10) В двойно-сляпо проучване при 151 деца е сравнена ефективността на 5-дневно с 10-дневно лечение с цефаклор. 10-дневното лечение превъзхожда по-краткото лечение само в случай на перфорирана тъпан. (11) Въпреки това, по-краткото време на лечение може да благоприятства задържането на бактерии в ексудата на средното ухо, което може да бъде отчасти отговорно за появата на тежки усложнения.
Ако решите за антибиотична терапия, това трябва да се извършва в продължение на 10 дни според сегашните познания.
Парацентезата без антибиотично лечение отстъпва на антибиотичната терапия. (6) Поради това повечето автори съветват да се използва парацентеза с повишено внимание. (1.4)
След като острата фаза заздравее, може дълго време да се открие възпалителен излив в средното ухо. Две седмици след началото на заболяването около 70% от децата все още имат излив. След три месеца ексудат все още може да се види при 10%. Ако детето е кърмено, може да се очаква изливът да изчезне по-бързо. Ако детето получи бутилката в леглото, ако родителите пушат или има атопично разположение, може да се очаква по-дълго време на заздравяване.
Повтарящ се отит на средното ухо
Рецидивите на остър отит на средното ухо са особено чести в ранна детска възраст. Ако предишният отит е излекуван и няма хроничен инфилтрат, отитът може да се лекува както при първия. Ако интервалът между два случая на отит е по-кратък от 3 месеца, могат да бъдат включени микроби, които са развили резистентност в резултат на предишното антибиотично лечение. Диагностичната парацентеза и изборът на друг антибиотик се препоръчват от някои автори. (1)
Ако има три или повече рецидиви в рамките на шест месеца, са посочени профилактични мерки. Хемопрофилактиката трябва да се прилага за 2 до 3 месеца или през студения сезон. Амоксицилин, ко-тримоксазол и сулфонамиди се препоръчват за хемопрофилактика. По принцип половината от обичайната дневна доза се прилага във вечерна доза. (4)
Ваксинирането с пневмококови ваксини означава, че острият отит на средното ухо е по-рядък поради ваксинираните пневмококови щамове, но общата честота на отит не се променя. (2)
Хирургични мерки като поставяне на вентилационна тръба, аденотомия и тонзилектомия по принцип трябва да се обмислят само ако другите профилактични мерки са били неуспешни.
Хроничен отит на средното ухо с излив
Медицинска терапия
Антибиотици: В плацебо-контролирано проучване при 518 деца, приемащи амоксицилин (40 mg/kg/ден), ексудатът изчезва при почти 30% от децата, в сравнение с само 14% от групата на плацебо. (13) Други проучвания също показват успех с еритромицин/Сулфафуразол и ко-тримоксазол. Следователно е подходящ опит за лечение с антибиотици. Мукозните деконгестанти (а-симпатомиметици) и антихистамините не са ефективни: Те са сравнени с плацебо в двойно-сляпо проучване при 553 деца. След 4 седмици ексудатът се абсорбира в 38% от групата на плацебо, докато медикаментозното лечение е успешно само при 34%. (14)
Муколитици: В двойно-сляпо проучване при 60 пациенти, бромхексин (напр. Bisolvon®) е сравнен с плацебо; лечението с плацебо показа значително по-добър ефект. (15) В отворено проучване при 36 пациенти с хроничен катар на средното ухо, карбоцистеинът (напр. Rhinathiol®) дава (умерен) слух от 5,5 децибела. (16) Друго проучване, при 58 деца, показаха малко по-добър слух с карбоцистеин след парацентеза и поставяне на вентилационна тръба, отколкото при плацебо. (17) От друга страна, други проучвания не установяват значителни разлики от плацебо. Следователно ползите от карбоцистеина са противоречиви.
Хирургични мерки
Хирургичните мерки са подходящи само ако ексудатът продължава месеци въпреки консервативното лечение и има значителна загуба на слуха. Отологичните интервенции включват парацентеза, поставяне на вентилационна тръба и аденотомия. Относителната полза от тези мерки не се оценява еднообразно. Подобрението на слуха през ушните тръби се случва бързо, но продължава само докато тръбите не успеят. Аденотомията, от друга страна, изглежда предлага бавно, но постоянно подобрение. (18) Повтарящите се парацентези могат да причинят белези по тъпанчето; Според сегашните познания обаче те са по-малко важни от белезите, причинени от хроничен отит. Според рандомизирано проучване при 491 деца с хроничен катар на средното ухо, аденотомията като допълнение към двустранната парацентеза дава по-добри резултати от поставянето на вентилационна тръба. (19)