Остра мезентериална исхемия
P. Seguin 1, *, J.-P. Verhoye 2, M. Eid 3, Y. Mallédant 1
1 отделение за хирургична реанимация, 2 отделение за съдова и кардиоторакална хирургия, 3 отделение за образна диагностика, болница Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, Франция
* e-mail: [email protected]
ОСНОВНИ ТОЧКИ
Острата мезентериална исхемия е жизненоважна спешна ситуация, най-често хирургична, с лоша прогноза с висока смъртност, 50 до 95%.
· Острата мезентериална исхемия включва четири различни форми: артериална оклузия, чрез емболия (40%) или тромбоза (30%), венозна тромбоза (10%) или „не-оклузивна“ форма (20%).
Освен исхемични лезии, сега е добре показано, че възстановяването на перфузията и следователно на адекватна оксигенация предизвиква влошаване на тъканните лезии.
Нито един лабораторен тест не може да потвърди или отхвърли диагнозата остра мезентериална исхемия.
· Мултидетекторният скенер се превръща в еталонно изображение, равно на или дори надминаващо конвенционалната ангиография. Последното е оправдано само ако има свързана ендоваскуларна процедура.
Емболът или тромбозата на горната мезентериална артерия са, с някои изключения, хирургични спешни случаи.
При липса на перитонеални признаци, лечението на мезентериална венозна тромбоза изисква спешна антикоагулация.
При неоклузивна мезентериална исхемия лечението е преди всичко етиологично.
Мястото на ендоваскуларните лечения остава да се уточни.
ВЪВЕДЕНИЕ
АНАТОМИЯ: ОТ МАКРО- ДО МИКРОЦИРКУЛАЦИЯ
Спланхничната циркулация се осигурява от 3 съдови оси, произхождащи от коремната аорта: целиакия, горната и долната мезентериална артерия [8]. Черевният ствол възниква срещу тялото на гръбначния стълб на T 12 -L 1, точно под диафрагмалната поява на аортата, на предната й повърхност. Той е къс (1,25 см) и се насочва леко надолу, преди да се раздели на три клона. Горната мезентериална артерия (MSA), която се издига на 1 до 2 cm под багажника на целиакия, срещу L 1 се спуска надолу и вдясно за около 25 cm с дължина, за да завърши на нивото на цекума, за да даде илео-количната артерия. Долната мезентериална артерия, най-малкият мезентериален съд, се издига на 5 до 6 см под горната мезентериална артерия.
Всеки от тези артериални стволове напоява собствената си територия и поради това познаването на съдовата анатомия дава възможност да се предреши топографията на лезиите (Таблица I). Независимо от това, система от арки, обезпечения, повече или по-малко развити от един пациент на друг, дава възможност да се сведат до минимум последствията от исхемия на дадена територия. Въпреки тези обезпечения обаче има така наречените критични области, по-чувствителни към нисък дебит; те включват средната част на тънките черва и ректосигмоидната връзка. Венозната система обикновено е успоредна на артериалната система и горните и долните мезентериални вени се съединяват, образувайки порталната вена.
Таблица I. Спланхнична васкулатура.
Лява стомашна артерия
Стомах, дванадесетопръстник,
панкреас, далак, черен дроб
Мезентериална артерия
превъзхождащ
Долна панкреатико-дуоденална артерия
Напречна дебела артерия
Дясна дебела артерия
Йеюнална и илеална артерия)
Илеоколична артерия
Йеюнум, илеум, дясно дебело черво
и дясната половина на дебелото черво
напречно
Мезентериална артерия
нисък
Лява артерия на дебелото черво
Превъзходна хемороидална артерия
Ляво дебело черво и лява половина
напречно дебело черво,
сигмоидна и горна ректума
ФИЗИОПАТОЛОГИЯ
От исхемия до исхемия - реперфузия
Каквато и да е причината, когато мезентериалната перфузия намалява, консумацията на O 2 първоначално остава постоянна с цената на увеличаване на извличането на O 2 до критичен праг, под който екстракционните мощности са остарели. След това консумацията на O 2 става зависима от притока на кръв и се появява увреждане на клетките. Отварянето на прекапиларните сфинктери, чрез увеличаване на плътността на перфузионните капиляри, намалява този критичен праг и подобрява толерантността на червата към исхемия [9]. По този начин при прасетата капацитетът за екстракция на O2 се надвишава, когато притокът на кръв е по-малък от 30 ml/min на 100 g дебело черво [10]. След това интензивността и продължителността на исхемията обуславят степента на наблюдаваните лезии. При животните пълното запушване на мезентериалните съдове води от 30-ата минута до нарушения на пропускливостта на лигавицата, свързани с тежки лезии на ворсинките [11]. Най-много, когато прекъсването е пълно и продължително, има трансмурална некроза (или гангрена), след това чревна перфорация.