Остра бъбречна недостатъчност - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък

Острата бъбречна недостатъчност е свързана с увеличаване на параметрите на задържане на бъбреците и намаляване на отделянето на урина. Бързият спад на бъбречната функция по принцип е обратим.

Остра бъбречна недостатъчност: общ преглед

определение

Острата бъбречна недостатъчност се определя като внезапно, основно обратимо влошаване на бъбречната функция със спад в скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и обикновено също анурия.

Остра бъбречна недостатъчност възниква, когато е изпълнен поне един от следните критерии:

Увеличение на серумния креатинин с най-малко 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) в рамките на 48 часа или
Серумният креатинин се увеличава най-малко до 1,5 пъти известна или приета изходна стойност в рамките на 7 дни или
Намаляване на отделянето на урина до по-малко от 0,5 ml/kg телесно тегло/час за поне 6 часа.

Степени на тежест

При класифициране на остра бъбречна недостатъчност се диференцират три степени на тежест според класификацията KDIGO (бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати) (степен 1, най-ниска, степен 3, най-тежка). Класификацията се основава на серумен креатинин, изчислена скорост на гломерулна филтрация и отделяне на урина.

Епидемиология

Острата бъбречна недостатъчност показва честота от около 2000-3000/милион население. По-специално възрастните хора и малките деца могат бързо да се дехидратират (например като част от инфекции или обилно изпотяване) и следователно са изложени на риск от остра бъбречна недостатъчност. Приблизително 5% от пациентите в интензивното отделение страдат от остра бъбречна недостатъчност.

причини

Разграничава се междубъбречна бъбречна недостатъчност поради реална недостатъчност (60% от случаите) и интраренална бъбречна недостатъчност, която се основава на пряко увреждане на бъбреците (приблизително 35% от случаите), и след бъбречна бъбречна недостатъчност (5% от случаите).

Предбъбречна бъбречна недостатъчност

Предбъбречната бъбречна недостатъчност се основава на бъбречна недостатъчност, която например поради недостатъчен прием на течности, но също така и увеличени загуби на течности, напр. в контекста на кървене, повръщане/диария, остър панкреатит или използването на диуретици. По същия начин, намаленият обем на циркулиращата кръв или спадът на артериалното кръвно налягане в контекста на сърдечна недостатъчност, шок, сепсис, нефротичен синдром или чернодробна цироза може да доведе до предбъбречна бъбречна недостатъчност.

Интраренална бъбречна недостатъчност

Интрареналната бъбречна недостатъчност може да е резултат от остра тубулна некроза. Това може да бъде исхемично, но също и токсично за лекарствата (напр. Чрез аминогликозиди, НСПВС или контрастни вещества). Пигментна нефропатия, напр. хемоглобинурия с хемолиза, може да причини бъбречна недостатъчност Допълнителни примери за тригери за интраренална бъбречна недостатъчност могат да бъдат стенози на бъбречните артерии, бъбречни инфаркти или дори аортни дисекции.

Постренална бъбречна недостатъчност

Препятствията в потока на урината също могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност. Примери за запушване на потока са камъни в бъбреците, тумори, но също така и доброкачествена хиперплазия на простатата.

Рискови фактори

Рискови фактори за възникване на остра бъбречна недостатъчност са старостта, съществуващата бъбречна недостатъчност и/или протеинурия и наличието на диабет.

Патогенеза

Патофизиологично се прави разлика между предбъбречната, (интра-) бъбречната и следбъбречната бъбречна недостатъчност.

Предбъбречна бъбречна недостатъчност

Предбъбречната бъбречна недостатъчност се дължи на намаляване на обема на кръвта. Бъбречната перфузия и съответно гломерулната филтрация намаляват. На второ място, има исхемично увреждане на нефроните.

Активирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS), освобождаване на катехоламини и повишено освобождаване на ADH води до задържане на вода и натрий, с цел компенсиране на съществуващата хиповолемия.

Интраренална бъбречна недостатъчност

При интраренална бъбречна недостатъчност настъпва първично увреждане на нефроните. Като част от това увреждане възниква тубуларна некроза.

Постренална бъбречна недостатъчност

Като част от бъбречната недостатъчност след бъбреците възниква обструкция в пикочните пътища. Възниква анурия и налягането се увеличава над препятствието за изтичане. Притокът на кръв към бъбреците е намален.

Симптоми

Началният стадий на остра бъбречна недостатъчност обикновено протича безсимптомно.

Ранните признаци на остра бъбречна недостатъчност включват задържането на вода напр. под формата на оток и повишено кръвно налягане.
Симптомите, които се появяват по-късно, включват Умора, намалена способност за концентрация, загуба на апетит, гадене или сърбеж.
Основният симптом на заболяването е олигурия или анурия. Но са възможни и полиурични или дори нормални курсове.

При пост-бъбречна и вероятно също бъбречна генеза на бъбречна недостатъчност може да се появи и болка в хълбока. Пациентите имат повишен риск от инфекция. Това са честа причина за фаталния ход на заболяването.

Усложнения на остра бъбречна недостатъчност

В контекста на остра бъбречна недостатъчност могат да възникнат различни усложнения. Това са например появата на белодробен оток, белодробен излив или лява сърдечна недостатъчност. ARDS (синдром на остър респираторен дистрес) също може да се развие.

Освен това, тенденцията към стомашно-чревно кървене се увеличава от освобождаването на хормона, свързано със стреса. Може да се развие и мозъчен оток с припадъци и намалена бдителност. Може да възникне и уремична интоксикация и метаболитна ацидоза.

Диагноза

Диагнозата остра бъбречна недостатъчност се основава на серумния креатинин и количеството отделена урина. Често диагнозата е случайна находка. След това трябва да се определи тежестта на острата бъбречна недостатъчност. Важно е да се определи причината за остра бъбречна недостатъчност, както следва.

анамнес

Подробна медицинска история трябва да вземе предвид следните точки:

Загуба на течности в миналото или наличие на хипертония (напр. Диария, операция, сепсис, кървене)
История на лекарствата (по-специално трябва да се попита за употребата на нефротоксични лекарства)
предишно приложение на контрастно вещество
Допълнителни диагнози на пациента (особено леки верижни заболявания, рабдомиолиза, пикочни камъни)
съществуваща хронична бъбречна недостатъчност
Симптоми на васкулит, гломерулонефрит и колагеноза

Физически преглед и жизнени показатели

След извършване на анамнезата трябва да се извърши физически преглед, включващ измерване на жизненоважни параметри. Особено внимание трябва да се обърне на признаци на намален обем на циркулиращата кръв (напр. Артериална хипотония, намалено пълнене на яремната вена). Могат да се появят и признаци на свръххидратация в резултат на променената отделителна функция. Те включват по-специално наличието на оток, конгестия на яремната вена и артериална хипертония.

Лабораторно изследване

Трябва да се вземе и кръвна проба. Лабораторният анализ трябва да включва серумен креатинин и урея като стандартни параметри. Вероятно. Може да се определи цистатин С. Трябва да се направи и кръвна картина, например за диагностициране на признаци на хемолитична анемия или сепсис. Трябва да се определят и нивата на калий и натрий. Газовият анализ на венозна кръв обикновено разкрива наличието на хиперкалиемия и метаболитна ацидоза при остра бъбречна недостатъчност.

Определянето на автоантитела като ANA, ANCA, dsDNA, антитела срещу GBM може да бъде полезно при диагностицирането на причината за бъбречна недостатъчност. Други лабораторни параметри, които трябва да бъдат определени, са креатинин киназа при съмнение за рабдомиолиза, LDH, когато има анемия, и липаза/амилаза при диагностициране на панкреатит. Трябва да се направи и кръвна култура, за да се изследва въпросът за сепсиса.

Състояние на урината

Състоянието на урина на засегнатите трябва да изясни от една страна въпроса за хематурията, а от друга страна въпроса за протеинурията. Освен това утайката от урина може да изследва въпроса за възпалително гломерулно заболяване.

Образност

При изображения за диагностика на остра бъбречна недостатъчност са налични различни методи (например сонография, CT, MRT), по-специално се използва сонография. Сонографията може да помогне да се направи разлика между предбъбречната, интра- и след бъбречната бъбречна недостатъчност.

Хистологична диагноза

При съмнение за бързо прогресиращ гломерулонефрит също трябва да се направи биопсия. Пациентите с остра бъбречна недостатъчност трябва да бъдат оценени за възстановяване от остра бъбречна недостатъчност, рецидив на хронично бъбречно заболяване или прогресия на съществуващо хронично бъбречно заболяване 3 месеца след появата на събитието.

терапия

Терапията на остра бъбречна недостатъчност трябва да се провежда според тежестта и причината за заболяването. Ранното идентифициране на високорисковите пациенти помага да се лекуват пациентите на базата на етап.

Като цяло може да се твърди, че както високорисковите пациенти, така и тези, които вече са в стадия на остра бъбречна недостатъчност, трябва да избягват нефротоксичните вещества. Освен това трябва да се оптимизират състоянието на налягане и обем на перфузия. Трябва да се извършва хемодинамично наблюдение. Препоръчва се също така да се следи серумният креатинин и отделянето на урина и да се избягва появата на хипергликемия. Освен това, ако е възможно, трябва да се избягва прилагането на контрастни вещества. От остър бъбречен недостатъчен стадий II трябва да се провери дозата на използваното лекарство и да се обмисли прием в интензивно отделение. Трябва да се обмисли и бъбречна подмяна.

Употребата на допамин, който е използван с надеждата да увеличи диурезата, вече не трябва да се използва с оглед липсата на доказателства за ефективност и възможни нежелани реакции.

Насоките препоръчват критично болните пациенти да получават инсулинова терапия, насочена към постигане на ниво на глюкоза в плазмата от 110-149 mg/dL (6,1-8,3 mmol/L). Проучванията показват, че стриктният контрол на кръвната захар при критично болните може да намали абсолютната честота на остра бъбречна недостатъчност с четири процента.

Пациенти с всякаква тежест на остра бъбречна недостатъчност трябва да получават енергиен прием от 20-30 kcal/kg телесно тегло/ден. Насоките не считат ограничението на протеините за полезно. Напротив, за да се предотврати липсата на аминокиселини, протеините трябва да се доставят ентерално в зависимост от метаболитния статус/началната позиция на бъбреците. Пациентите с остра бъбречна недостатъчност също трябва да получават ентерално хранене съгласно указанията. Диуретиците трябва да се използват само при терапия на остра бъбречна недостатъчност в случай на свръххидратация.

прогноза

Острата бъбречна недостатъчност има висока смъртност. Смъртността при пациенти в интензивно лечение с остра бъбречна недостатъчност е около 30-40%. Прогнозата по същество зависи от тежестта на причинно-следствената болест, наличието на съществуваща бъбречна дисфункция и времето, необходимо за започване на подходяща терапия.

Хроничното бъбречно увреждане продължава при приблизително половината от пациентите, претърпели остра бъбречна недостатъчност. Около 10% от пациентите с остра бъбречна недостатъчност се нуждаят от диализа или дори бъбречна трансплантация. 20-30% от пациентите имат хронична бъбречна недостатъчност.

профилактика

Тъй като лошата бъбречна перфузия е рисков фактор за остра бъбречна недостатъчност, насоките препоръчват използването на йостонов кристален разтвор вместо колоидни разтвори при първоначалното лечение за увеличаване на интраваскуларния обем при пациенти с риск от остра бъбречна недостатъчност и при пациенти с явна остра бъбречна недостатъчност без хеморагичен шок.

Според настоящи проучвания експертите оценяват балансираните кристалоидни разтвори (напр. Лактат на Рингер, ацетат на Рингер) като вероятно по-добри. За да се поддържа средно артериално налягане от най-малко 65 mmHg, пациентите с шок или хипертония, които са изложени на риск от остра бъбречна недостатъчност или които вече имат явна бъбречна недостатъчност, трябва да получават вазопресори заедно с течността. За да се предотврати прогресирането или развитието на остра бъбречна недостатъчност, трябва периодично да се използва протоколен план за лечение на хемодинамиката и параметрите на оксигенацията при пациенти с висок риск или при пациенти, претърпели септичен шок. Препоръчва се да се използва норепинефрин при лечение. Вазопресин не показва ползи и поради това не се препоръчва от насоките.

Нефротоксичните лекарства трябва да се избягват за профилактика, а също и за да се избегне прогресирането на вече съществуваща остра бъбречна недостатъчност. По-специално трябва да се избягват нефротоксичните аминогликозидни антибиотици. Амфотерицин В трябва да се прилага липозомно или, ако това е инфекциозно оправдано, да се замени с азоли или ехинокандини, например.