Остър постстрептококов гломерулонефрит при детско здраве, компетентен на iLive

Медицински експерт на статията

Остър постстрептококов гломерулонефрит (остър гломерулонефрит, остър нефрит, постинфекциозен гломерулонефрит) - имунокомплексно заболяване с дифузно бъбречно заболяване, гломерулите се появяват предимно 10-14 дни след стрептококова инфекция (тонзилит, импетиго, скарлатина). характеризиращ се с нефритен синдром.

гломерулонефрит

Кодове по ICD-10

  • N00. Остър нефротичен синдром.
  • N00.0. Остър нефритичен синдром с леки гломерулни нарушения.
  • N04. Нефротичен синдром.

Епидемиология на остър гломерулонефрит при деца

Честотата на постстрептококов гломерулонефрит е средно 32,4 случая на 100 000 деца. Повечето случаи на спорадични епидемични огнища се случват рядко. През зимата и пролетта появата на постстрептококов гломерулонефрит се свързва с ARVI, през лятото и есента - с пиодермия. През последните десетилетия в развитите страни се наблюдава намаляване на честотата на гломерулонефрит до 10-15% от гломерулонефрит, което е свързано с подобряване на социално-икономическите условия. В развиващите се страни постстрептококовият гломерулонефрит е причина за 40-70% от всички гломерулонефрити. Максималната честота пада на предучилищна и начална възраст (5-9 години), по-малко от 5% от децата страдат от гломерулонефрит преди 2-годишна възраст. Постстрептококовият гломерулонефрит е 2 пъти по-често срещан при момчетата. През последните години Русия увеличи честотата на остър пост-стрептококов гломерулонефрит, който е свързан с повишена честота на стрептококова инфекция при деца поради появата на щамове, устойчиви на основните антибиотици, използвани в клиничната практика.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини за остър гломерулонефрит при деца

Етиологичният фактор може да се установи в 80-90% от случаите на остър гломерулонефрит и само в 5-10% - хроничен.

Основните етиологични фактори на острия гломерулонефрит

  • инфекциозен.
    • Бактерии: бета-хемолитична група стрептококи А, ентерококи, пневмококи, стафилококи, коринебактерии, клебсиела, салмонела, микоплазма, йерсении, менингококи.
    • Вируси: хепатит В, морбили, Epstein-Barr, Coxsackie, рубеола, варицела, цитомегаловирус, нечести - херпес симплекс вирус.
    • Паразити: малария плазмодий, токсоплазма, шистозоми.
    • Гъби: Кандида.
  • неинфекциозен.
  • Чужди протеини.
  • Серум.

Най-честата причина за остър гломерулонефрит при деца е стрептококова инфекция, поради което във всички насоки е изолиран остър постстрептокок GB. Най-често, 1-3 седмици преди остър гломерулонефрит, децата страдат от ангина, фарингит, кожни инфекции, по-рядко срещана скарлатина. Тези заболявания причиняват бета-хемолитичен стрептокок от група А, често изолиран тип М 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 след инфекции на горните дихателни пътища, както и щамове тип М 2, 49, 55 след кожни инфекции. Тези видове се наричат ​​нефрит, от които най-често срещани са щамовете 12 и 49.

Други бактериални антигени причиняват заболяването по-рядко.

Вирусните антагонисти причиняват остър гломерулонефрит при деца в малък процент от случаите. При пункционна биопсия се откриват вирусни антигени в имунофлуоресцентни отлагания. По-малко важна роля в етиологията на OGN се причинява от заболявания, причинени от протозои и гъби.

Решаващи фактори могат да бъдат: студ, прекомерно инокулиране, физическа травма.

Пикът на острия гломерулонефрит при децата настъпва през есента-зимата, при ниски температури и висока влажност.

[8]

Патогенеза на остър гломерулонефрит

В патогенезата на острия гломерулонефрит при деца могат да се разграничат два механизма: имунокомплекс и неимунокомплекс.

Повечето истински гломерулонефрити са имунокомплекси, докато имунните комплекси "антиген-антитяло" се отлагат в гломерулите. Имунните комплекси могат да се образуват в циркулацията на циркулиращите имунни комплекси (CIC) - или локално в бъбречната тъкан. В основата на образуването на CEC е защитен механизъм, насочен към елиминиране на антигена. В условия на излишък на антиген, производството на антитела се увеличава, размерът на комплексите се увеличава, те действат като комплемент и се отстраняват от циркулацията чрез мононуклеарна фагоцитна система. Някои от имунните комплекси, които не са претърпели фагоцитоза, се поставят от кръвния поток в бъбреците и се съхраняват в капилярите на гломерула, причинявайки гломерулонефрит. Има и други фактори, които водят до представянето на ЦИК:

  • голяма ендотелна повърхност на капилярите;
  • голям обем кръв, преминаващ през гломерулите;
  • Положителен антиген-положителен електрически заряд, тъй като положително заредените антигенни комплекси се отлагат върху отрицателно заредената стена на гломерулните капиляри. Имунокомплексът на гломерулонефрит се различава в зависимост от местоположението на имунните комплекси (IR), класа на имуноглобулините и наличието на компоненти на комплемента в бъбречната тъкан.

Имунните комплекси могат да се образуват и съхраняват в бъбреците по различни начини и в различни гломерулни структури:

  • от циркулацията (CEC), докато те са разположени субендотелиални и/или в мезангия;
  • И К може да се образува "in situ" от антитела към гломерулни антигени или към антигени, които не са свързани с гломерулната базална мембрана. В този случай IK са субепителни;
  • имуноглобулините могат да бъдат променени, а не имунни комплекси. Например отлагане на полимерни форми на имуноглобулин А в мезангия.

Имунните комплекси се привличат към центъра на техните клетки на възпалително отлагане (неутрофили, моноцити, тромбоцити), които произвеждат провъзпалителни цитокини (IL-1, TNF, TGF-α). Цитокините активират натрупването на вазоактивни вещества, което води до увреждане, поява на пукнатини и повишена пропускливост на базалните мембрани. Бъбрекът реагира на увреждане чрез пролиферацията на мезангиални и ендотелни клетки. Развиват се възпалителни инфилтрати. Увреждането на капилярния ендотел води до локално активиране на коагулационната система и образуване на париетални тромби, стесняване на лумена на съдовете. В резултат на възпаление се появяват хематурия, протеинурия и бъбречна дисфункция. Образът на острата пролиферативна GB се развива по-често с клиничния образ на ONS.

При неимунокомплексния гломерулонефрит се развиват клетъчно-медиирани имунни отговори. В този случай основната роля се приписва на появата на патологичен клон на Т-лимфоцити, който стимулира свръхпроизводството на лимфокини, които засягат гломерулите.

Анормални клонове на Т-лимфоцити могат да съществуват като първични или възникват дефекти под въздействието на такива имунни комплекси, които не се намират в гломерула, но имат способността да активират анормални клонове на Т-лимфоцити. Обект на въздействие на цитокини са гломерулните епителни клетки, отговорни за синтеза на отрицателно заредени протеогликани и сиалопротеин, включени в гломерулната базална мембрана. Това води до загуба на отрицателно натоварване на базалната мембрана (BM) и подоцитите. Възможно е също така пряко да се повлияе на невраминидазата BM, виротоксинът. Загубата на отрицателно натоварване върху BM и подоцитите води до селективна загуба на големи обеми фино диспергирани протеини (главно албумин). Изразената протеинурия причинява развитието на клиничен и лабораторен синдром, наречен нефротичен (NS).

Патоморфология на острия гломерулонефрит

Острият постстрептококов гломерулонефрит при деца се характеризира с дифузен ендокапиларен пролиферативен процес. Размножаването на мезангиални и ендотелни клетки се изразява в гломерула. Къдриците на гломерулните капиляри изглеждат подути, с удебелени стени. Луменът на капилярите е стеснен. През първите 4 седмици от заболяването на мястото на възпаление на гломерулните клетки: неутрофили, еозинофили, лимфоцити, макрофаги. Пролиферацията на епителните клетки е минимална. Тесно и капсулирано пространство. BM удебелен или изтънен, в тях се откриват сълзи.

Електронната микроскопия разкрива големи отлагания под формата на гърбици (IR + C +), разположени от вътрешната или външната страна на BM и рядко вътре в него под формата на грудки отлагания.

При имунохистологично изследване се определят компонентите на комплемента, различни имуноглобулини (в, М, А, Е), стрептококови антигени или други антигени.

Морфологичният вариант на остър гломерулонефрит с нефротичен синдром най-често се проявява с минимални промени при децата. Те се наричат ​​"болест на малките подоцитни крака". Светлинната микроскопия не дава възможност да се открие патологията. Само въвеждането на електронна микроскопия позволява изследването на промените в подоцитите. Електронната микроскопия се използва за откриване на тежки промени в подоцитите под формата на деформация, сливане и загуба на малки крака по цялата дължина на капилярната стена. Те се свързват един с друг, малките крака образуват слой с неравномерна дебелина, покриващ BM.

BM остава непроменен, запазва структурата и дебелината си. В клетките на тубуларния епител се изразява протеин и мастна дегенерация. Това се дължи на претоварване на тубуларния епител с масивна протеинурия и липидурия. Лечението с глюкокортикоиди води до нормализиране на структурата на подоцитите.

Остър гломерулонефрит с нефритен синдром

Острият нефротичен синдром (ОНС) е класическа проява на остър гломерулонефрит. По-често децата в училищна възраст от 7 до 14 години се разболяват. ONS се развива след 1-6 седмици след инфекцията (по-често стрептококи). В латентния период състоянието на децата остава задоволително. Често те започват да посещават училище, но след това влошаването отново идва: летаргия, неразположение, загуба на апетит.

Основните критерии за диагностициране на остър гломерулонефрит с нефротичен синдром:

  • умерен оток, при нормално ниво на протеин и албумин, на фона на растежа на BCC;
  • хипертония;
  • пикочен синдром под формата на макро- или микроематурия, протеинурия по-малко от 2 g/ден, неселективен характер.

Началото на заболяването може да бъде бурно, остро, с класическа триада от симптоми: оток, хипертония, макрогематурия. Децата се оплакват от неразположение, главоболие, гадене, повръщане, промяна в цвета на урината, намаляване на количеството. Степента на изразяване на тези симптоми е различна.

Рядко се наблюдава постепенно развитие на болестта с ниски клинични и лабораторни промени.

По време на прегледа винаги има оток на клепачите, свине, бледност на кожата поради съдов спазъм. Спазъм на кръвоносните съдове се изразява и на долната ретина. Пациентите могат да се оплакват от главоболие и болки в гърба, което се обяснява с увеличаването на бъбречната капсула поради техния оток.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенеза на основните симптоми при остър нефритен синдром

Otjoki

Отокът - една от основните прояви на ОНС - се среща при 60-80% от пациентите. Степента на изразяване може да варира в широки граници: от сутрешен оток на клепачите до подпухналост на лицето, предно коремно лице. Много рядко, но може да се развие кавитарен оток: хидроторакс, хидроперикард, асцит. По време на периода на подуване пациентите могат да наддават на тегло от 2-5 кг. Появата на оток настъпва постепенно. Те са плътни, заседнали.

Механизмът на образуване на оток:

  • увеличаване на обема на циркулиращата кръв в резултат на намалена гломерулна филтрация - хиперволемия;
  • задържане на натрий и вода (хипералдостеронизъм, повишена секреция на ADH);
  • повишена съдова пропускливост в резултат на стрептококова активност на хиалуронидаза, освобождаване на хистамин и активиране на системата каликреин-кинин.

Образуването на периферен оток може да се счита за компенсаторен механизъм, тъй като част от течността в съдовото легло се придвижва към тъканите, намалявайки хиперволемията, което предотвратява развитието на усложнения. Заедно с отлагането на течности, това може да бъде свързано и с увеличаване на черния дроб и далака. Едемът обикновено се лекува лесно, като се предписва диета без сол и диуретици. Продължителността на отока е 5-14 дни.

[16], [17], [18]

Високо кръвно налягане

Високото кръвно налягане - един от ужасните симптоми на острия гломерулонефрит (OGN) - се среща при 60-70% от пациентите. Пациентите се оплакват от главоболие, гадене, повръщане. Развитието на хипертония настъпва бързо. С най-честите усложнения: еклампсия и остра сърдечна недостатъчност. Високото кръвно налягане е систолно-диастолично, но с голямо увеличение на систолното налягане. Механизмът на хипертонията при ОНС:

  • хиперволемия, т.е. увеличаване на обема на циркулиращата кръв (BCC) възниква в резултат на намалена гломерулна филтрация, забавяне на водата и натрия;
  • много по-малка роля играе активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

Поради факта, че основният механизъм за развитие на хипертония е хиперволемия, тя е лесна за лечение (диета без сол, диуретици), поне има нужда от назначаването на антихипертензивни лекарства. Не приемайте лекарства, които повишават BCC. Продължителността на синдрома на хипертонията е 7-14 дни.

[19], [20], [21], [22], [23]

Пикочен синдром

Олигурия - намаляване на нормалната диуреза с 20-50% от нормата. Налице е олигурия поради намалена гломерулна филтрация и повишена реабсорбция на вода и натрий, развитие на "антидиуреза" и повишена секреция на ADH. Относителната плътност на урината е висока. Олигурията се появява в първите дни на заболяването и продължава 3-7 дни.

Хематурия - една от основните прояви на пикочния синдром - се среща при 100% от пациентите. Макрогематурия се открива в началото на заболяването при 60-80% от пациентите и тежестта му постепенно намалява до 3-4 седмица. При повечето пациенти хематурията спира напълно до 8-та седмица, но в някои случаи микрохематрията остава за 6-12 месеца.

Хематурията е свързана с повишена пропускливост на BM, на нейните разкъсвания. В урината се появяват дисморфични еритроцити (модифицирана, неправилна форма), което се дължи на техния гломерулен произход. Възможно е също да се появят цилиндри с еритроцити.

Протеинурията е един от основните признаци на бъбречно увреждане, във всички случаи е необходимо да се установи дневна загуба на протеин. Обикновено е 100-200 mg/ден. При ONS дневната протеинурия варира между 1 и 2,5 g/ден. Протеинът, загубен в урината, е от пластмасов произход и съдържа малки и големи протеини, т.е. неселективна протеинурия. Движещият механизъм на протеинурията е структурни промени в базалната мембрана (увеличен размер на порите, пукнатини) и функционални промени (загуба на отрицателно натоварване). Протеинурията постепенно намалява до втората или третата седмица на заболяването. Продължителната протеинурия до 1,5-2 g/ден е лош прогностичен признак.

Левкоцитозата с ОНС може да настъпи през първата седмица на заболяването и има абактериален характер. Това се обяснява с активно имунно възпаление с участието на неутрофили, лимфоцити и моноцити в центъра на възпалението през 1-2 седмица.

Цилиндърът може да присъства (30-60%) в началния период. По своята структура цилиндрите представляват тръбен протеин (уропротеин тамм-Horsfall) с включване на формени елементи, епителни клетки, детрит. При OGN могат да се появят еритроцити, гранулирани цилиндри.