Остър панкреатит Малко време за терапия PZ - Pharmazeutische Zeitung
Пациентите с остър панкреатит обикновено имат внезапна, силна болка в горната част на корема. Снимка: Fotolia/thebigland45
Острият панкреатит се характеризира с преждевременно активиране на храносмилателните ензимни каскади в панкреаса с последващо саморазграждане на органа и предимно абактериално възпаление.
Интрапанкреатичното активиране на ензимите може да се задейства, от една страна, в резултат на токсично увреждане, например от алкохол, от друга страна, в резултат на повишено ендолуминално налягане в резултат, например, на жлъчен панкреатит, т.е.причинено от камък в жлъчката в жлъчния канал. Данните за честотата на остър панкреатит варират от 13 до 73/100 000 жители годишно, с нарастване през последните години. Времевият прозорец за терапия и диагностика е ограничен.
Потенциално животозастрашаваща
С 40 до 70 или 25 до 35 процента, билиарното възпаление на панкреаса, причинено от камъни в жлъчните пътища (холедохолитиаза) или възпаление на панкреаса, причинено от прекомерна консумация на алкохол, са сред най-важните причини за остър панкреатит. Съответно, пикът на честотата на заболяването е във възрастовата група от 40 до 60-годишни (1-3).
Една от най-честите причини за остър панкреатит е прекомерната консумация на алкохол. Снимка: Fotolia/Андрей Черкасов
Хиперкалциемия, първична и вторична хипертриглицеридемия и пост-ERCP панкреатит, т.е. панкреатит след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, се считат за редки причини, изискващи специфична профилактика и терапия. Освен това много рядко се наблюдават лекарствени, инфекциозни, травматични и исхемични задействания.
Азатиоприн, естрогени, хидрохлоротиазид, фурозомид и тетрациклин, наред с други, са известни като лекарство (групи), чието приложение може да доведе до остър панкреатит. Как тези лекарства могат да предизвикат панкреатит при определени пациенти е до голяма степен неясно. Само за няколко активни вещества като азатиоприн и естрогени може да се докаже причинно-следствена връзка чрез индуциран от повторна експозиция панкреатит.
В исторически план се разграничават оточен и некротизиращ панкреатит. При по-лекия, оточен панкреатит смъртността е дадена около два процента; при тежък некротизиращ панкреатит тя се увеличава до 20 процента (1). Тук трябва да се подчертае, че преразглеждането на класификацията в Атланта от 1996 г. през 2012 г. направи подразделение на ранна, т.е. първа, и по-късна, т.е. втора, фаза на панкреатит.
Макар и рядко, лекарствата също могат да предизвикат панкреатит. Снимка: Fotolia/Photographee.eu
В ранната фаза (първа до втора седмица) не е важно класифицирането на едематозен или некротизиращ панкреатит, а преди всичко въпросът за появата на (мулти) органна недостатъчност. Това обикновено се причинява от синдром на системния възпалителен отговор (SIRS). Преди всичко, бъбречната функция се счита за изключително прогностично значима в този контекст (4).
Във втората, по-късна фаза на заболяването, появата на предимно вторични инфекции на некрозата, които се развиват при до 25 процента от пациентите с остър панкреатит, е от прогностично значение. През последните няколко години беше направена промяна в парадигмата при лечението на некроза от предимно отворена хирургична некросектомия към минимално инвазивен подсилващ подход, който сега се извършва най-вече като ендоскопски дренаж и ендоскопска некросектомия (1).
Необходими са стационарни инструкции
Пациентите с остър панкреатит обикновено имат внезапна, силна болка в горната част на корема. Тази болка е посочена в учебниците като колан и излъчваща се в гърба. Десностранната болка в горната част на корема може да присъства и при билиарния панкреатит.
Приемането на стационар може да стане неизбежно. Снимка: imago/Jochen Tack
В допълнение към тези класически симптоми може да има и други признаци на заболяване, които обикновено са израз на ретроперитонеално дразнене („гумен корем“) или резултат от системно възпаление (треска) или паралитичен илеус (повръщане). На живо, т.е. оловно-сиво или синкаво-лилаво обезцветяване на кожата или екхимоза, т.е.малка площ, петна от кръв около пъпа (знак на Кълън) или по фланговете (знак на Грей-Търнър), се срещат много рядко и се считат за прогностично неблагоприятни.
Диагнозата на остър панкреатит може да бъде поставена съгласно действащите международни насоки, ако се прилагат два от следните критерии: а) Липазата и/или амилазата в серума се увеличава повече от три пъти над нормата; б) подходящата клиника се характеризира с болка в горната част на корема, която често се появява във формата на колан; в) има характерни находки в абдоминалните образи, като последните не са абсолютно необходими. Напротив: Поради нефротоксичността на контрастното вещество КТ трябва да се извършва само в отделни случаи през първите 48 часа, т.е. ако има съмнения за остри усложнения или цялостната картина е неясна (6).
След потвърждаване на диагнозата остър панкреатит, подробна анамнеза, физикален преглед и целенасочена лабораторна диагностика трябва да се опитат да открият съответните причини или да ги изключат надеждно. Тъй като калцият, а също и триглицеридите могат да спаднат в хода на панкреатит, тези лабораторни параметри трябва да се определят възможно най-рано за диагностициране на изключването.
Тъй като е трудно в отделни случаи да се оцени правилно прогнозата на пациента и тъй като заболяването може да бъде потенциално животозастрашаващо, всеки пациент с остър панкреатит трябва да бъде приет в болницата.
Различни степени на тежест
Ако появата на органна недостатъчност в ранната фаза на панкреатит е прогностично значима, в този контекст морфологичният корелат на панкреатита е само с ограничено значение (4,5). Следователно основната цел на изобразяването в тази фаза е да се изключи жлъчния панкреатит и само на второ място да се регистрират морфологични промени в панкреаса.
Чрез проверка на параметрите на холестазата лабораторната диагностика вече може да даде улики за наличието на жлъчен панкреатит. Ако се подозира холедохолитиаза като причина за билиарния панкреатит, екстракцията на камъни трябва да се извърши незабавно.
Необходимото за това време на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е противоречиво и при съмнение за холангит ERCP трябва да се извърши незабавно. Поради това първоначално се извършва абдоминална сонография, вероятно допълнена от ендоскопски ултразвуков запис (EUS) като диагностичен метод с най-висока чувствителност към холедохолитиаза. Ако е налична и подходяща експертиза, като алтернатива може да се извърши ЯМР холангиопанкреатография (MRCP).
Разделянето на оточен и некротизиращ панкреатит все още е често срещано, но е недостатъчно за класифициране на степента на тежест и оценка на прогнозата в ранната фаза на панкреатит. Пациентите с тежък панкреатит трябва да бъдат идентифицирани на ранен етап, тъй като може да се наложи да се подложат на сложно интензивно лечение.
Според класификацията в Атланта, преработена през 2012 г., тежестта на острия панкреатит се класифицира според появата на органна дисфункция. Прави се разлика между преходна и постоянна органна недостатъчност (повече от 48 часа) (4).
Лекият остър панкреатит, най-честата форма, е свързан с липса на органна дисфункция и без локални или системни усложнения. Обикновено регресира през първата седмица. Умереният остър панкреатит се причинява от преходна дисфункция на органите (
Обемна и болкова терапия
Ако се използват специфични терапевтични мерки като причини за билиарния панкреатит, хиперкалциемия и хипертриглицеридемия, все още не е налице причинно-следствена терапия за остър панкреатит. Независимо от задействащите фактори, лечението се фокусира върху прилагането на обема, управлението на болката, ранното ентерално хранене и лечението на заразена некроза.
Ключова дума „обемно приложение“: Остър панкреатит се характеризира с ранна вътресъдова хиповолемия с риск от намален приток на кръв към органите. Дефицитът на вътресъдов обем може да има различни причини като гадене, повръщане, паралитичен илеус, асцит, плеврален излив, възпалителен оток, ексудация или изтичане на капиляри в резултат на системно възпаление. Поради това се препоръчва ранно прилагане на обем, особено през първите 12 до 24 часа.
В допълнение към адекватната болкотерапия се препоръчва ранно прилагане на обем през първите 12 до 24 часа. Снимка: Fotolia/tl6781
При пациенти с тежка загуба на обем, проявена от хипотония и тахикардия, може да се наложи много бързо приложение на течности (болус). Тук трябва да се внимава много. Според проучването прекалено агресивното заместване на течности може да бъде свързано с по-лош резултат, въпреки че е противоречиво дали това се отнася само за подгрупи пациенти с най-тежките болестни процеси и следователно много високи нужди от течности (8-11).
По принцип флуидната терапия трябва да се провежда с кристалоидни течности като разтвори на Рингер лактат. Понастоящем се препоръчва първоначална скорост на обем от 5 до 10 ml/kg/h до отговора на прилагането на обема. За повечето пациенти е достатъчна инфузия от 2500 до 4000 ml през първите 24 часа.
При избора на скоростта на инфузия трябва да се вземат предвид възможните съпътстващи заболявания на пациента, като сърдечна недостатъчност. По-специално в случай на критично болни пациенти или сериозни предишни заболявания, изискването за обем трябва, ако е необходимо, да се определя чрез интензивно медицинско наблюдение, включително измервания на изискванията, например с помощта на специфични системи за пулс контурен сърдечен дебит за наблюдение на важни хемодинамични и циркулационни данни на пациентите (8-11).
Ако остър панкреатит води до изразена коремна болка, адекватната аналгезия е задължителна. В началото на това хилядолетие доктрината беше, че опиоидите водят до сфинктер сфинктер одди и по този начин до влошаване на панкреатита. Следователно терапията на болката не се предпочита с опиоиди, а с прокаин. Сега терапията с прокаин се счита за остаряла.
Настоящите препоръки категорично застъпват опиоидна терапия, особено тъй като спазмите на нечестия сфинктер едва ли са от значение в ежедневната клинична практика и тяхната поява може да бъде пренебрегната, когато се използват определени опиоиди като петидин (12). Терапията с лекарствена болка винаги трябва да се предшества от адекватна обемна терапия, тъй като хиповолемичната исхемия може да допринесе за болката, свързана с остър панкреатит.
Няма превантивна антибиоза
Спорно се обсъжда и антибиотичната терапия за остър панкреатит, която се използва в клиничната рутина, особено при тежки случаи, въз основа на повишени параметри на възпаление и треска в контекста на системно възпаление и профилактично за намаляване на риска от инфекции при некроза.
Дали повишени стойности на CRP или PCT или некроза: По-големи проучвания показват, че рутинните профилактични антибиотици не са посочени тук. Доказано е, че това е показано само в случаи на доказан холангит или инфектирана некроза, както и при свързани с катетър инфекции, бактериемия, инфекции на пикочните пътища или пневмония [5]. Според проучването, профилактичното приложение на антибиотик не намалява смъртността. В много проучвания дори се наблюдава повишена честота на мулти-резистентни микроби и инфекции с Candida след една до две седмици антибиотична терапия.
По отношение на хранителните изисквания през последните 15 години също се наблюдава промяна на парадигмата. По-рано се предполагаше, че ентералното хранене води до повишена секреция на панкреатични ензими с последващо дразнене на органа и влошаване на панкреатита. Следователно, ентералното въздържане от храна или парентерално хранене беше подчертано като важно за терапията и лечението. Тази хипотеза сега също се счита за остаряла.
Ако болката или чревната парализа не се противопоставят, трябва бързо да се започне орална диета. В противен случай ентералното хранене трябва да се извършва чрез епруветки за хранене. По този начин може да се постигне значителен терапевтичен успех. Предполага се, че това се дължи на значителното намаляване на вторичните инфекции на некрозата, причинена от "мигриращи" чревни бактерии (13,14). Около една трета от некрозите изглежда вторични по отношение на имиграцията на „чревни микроби“ през втората до третата седмица на заболяването. Честотата на поява на инфекции и по този начин общият резултат може да бъде положително повлиян от ранното ентерално хранене.
Стентове за некроза
Ако около 10 до 20 процента от пациентите с остър панкреатит развият некроза, те първоначално са стерилни и могат да засегнат както самия панкреас, така и перипанкреатичната тъкан. Некрозите имат тенденция да регресират и сами по себе си - както вече споменахме - нямат индикация за антибиотична терапия.
До началото на това десетилетие откритата хирургична некросектомия се считаше за стандарт на грижа и смъртността за тази популация пациенти беше много висока. Оттогава различни проучвания показват, че минимално инвазивната процедура за повишаване има значително по-добра прогноза (1.15). Работа, публикувана тази година от холандската група за изследване на панкреатит като асоциация на гастроентеролози, хирурзи, рентгенолози и интензивни лекари от осем университетски клиники и 16 учебни болници в Холандия, показва допълнителни предимства на предимно ендоскопския (транс-стомашен или транс-дуоденален) дренаж и - ако това е недостатъчно - ендоскопска некросектомия на (16,17).
Въз основа на тези данни, но също така и на базата на опита на много центрове на панкреаса по света, в нашия център имаме специфичен алгоритъм за терапия на капсулирани, т.е. т.нар. Оградени некрози (WON) или перипанкреатични течности (PFC), използващи Създадени метални стентове за поставяне на лумен (LAMS).
Четири седмици след минимално инвазивната процедура успехът на пълното разрешаване на WON/PFC се проверява чрез сонография и след това стентът се отстранява чрез гастроскопия. По правило не са необходими допълнителни последващи проверки или специфични мерки.