Особености на лечението при жени с диагноза множествена склероза; болницата
Особености на лечението при жени с диагноза множествена склероза
След представяне в предишен брой на списанието на някои данни за лечението на множествена склероза (МС) чрез новото ръководство на Американската академия по неврология през 2018 г., ще разкрием някои характеристики на лечението на това невродегенеративно заболяване при жени в детеродна възраст, често засегнати от това заболяване, с максимална честота между 20-40 години.
В клиничната практика се сблъскваме със специфични въпроси от нашите пациенти, на които трябва да отговорим правилно, отговорно, в съответствие с настоящите препоръки, разработени от експерти въз основа на натрупаните до момента доказателства.
- Това са контрацептивни методи, повлияни от лечебни модифициращи лечения (DMT).?
Изглежда, че DMT не намаляват ефективността на хормоналната контрацепция, въпреки че клиничните проучвания за лекарствени взаимодействия са ограничени. Единственото ограничение за употребата на комбинирани хормонални контрацептиви се отнася до пациенти с МС с продължителна неподвижност, поради риска от венозна тромбоемболия. (1)
- Какъв е рискът от предаване на болестта на детето ми?
Въпреки че не се считат за наследствени заболявания, генетичните фактори допринасят за риска от МС. Честотата на МС се различава между различните етнически групи, живеещи при сравними влияния на околната среда, което предполага генетична връзка. Наличието на генетичен фактор показва по-висок риск от заболяване: за роднини от първа степен относителният риск е 2,77%, за роднини от втора степен е 1,02%, а за роднини от трета степен е 0,88%, в докато за общото население рискът е 0,3%. (2. 3)
- Болестта засяга репродуктивната система?
Химиотерапевтичните или цитотоксичните агенти, като митоксантрон или циклофосфамид, могат да повлияят на плодовитостта. Жените с МС са по-склонни да използват техники за асистирана репродукция. Ако не успеят, рискът от рецидив се увеличава в продължение на три месеца. Хормоните, използвани по време на процедурите за лечение на плодовитостта, могат да увеличат риска от активност на заболяването. МС и ДМТ могат да причинят сексуална дисфункция, включително еректилна дисфункция или еякулация. (1, 4, 5, 6)
- Как да продължите, когато планирате задача?
В тази връзка съществуват различни подходи за използването на DMT, преди да се планира задача, която се основава на индивидуализирани решения, в зависимост от активността на заболяването в нелекувано състояние: консервативен подход (спиране на лечението и продължаване на контрацепцията за три до четири месеца), полуконсервативният подход (лечението и контрацепцията се спират едновременно) и активният подход (лечението и контрацепцията се спират след положителен тест за бременност).
Понастоящем в рамките на националната програма за лечение на множествена склероза в Румъния се използват следните DMT: инжекционни лекарства - глатирамер ацетат, интерферон бета-1b, интерферон бета-1а, орални терапии -, терифлуномид и инфузионни терапии - натализумаб. Тяхната употреба по време на бременност обикновено не се препоръчва. Колкото по-висока е ефективността на лекарството, толкова по-висок е рискът от рецидив след спиране на лекарството. Глатирамер ацетат може да се използва при неагресивни форми на заболяването, единственото, за което противопоказанието за бременност е премахнато от листовката (база данни за фармакологична бдителност, включваща над 7 000 бременности за период от 20 години). Рискът за плода е подобен на този за общата популация. За IFNβ има проучване, което показва повишен риск от спонтанен аборт, тератогенност и по-ниско тегло при раждане, но друго проучване, по-ново, не разкрива разлики от здравата популация. (7, 8, 9, 10)
За форми на МС с интензивна активност, натализумаб (Tysabri) е възможност за лечение при бременни пациенти. Данните сочат, че най-вероятно няма повишаване на риска от тератогенност или спонтанен аборт, ако е бил изложен на натализумаб в началото на бременността (доказателства от 355 регистър за бременност). Лекарствата, които са част от класа на моноклоналните антитела, като натализумаб, могат да преминат през плацентата през втория триместър на бременността, достигайки максимален трансфер през третия триместър. (8, 11, 12)
Натализумаб, прилаган по време на бременност, може да причини обратими хематологични аномалии при деца. Може да се открие в кръвта в пъпната връв на новороденото, ако майката е изложена на лекарството през третия триместър на бременността. Две проучвания (които не включват бременни пациенти) показват, че промяната от натализумаб към IFNβ или GA не изглежда да предотврати възстановяването на заболяването при пациенти с МС. (13, 14, 15, 16)
Ръководството ECTRIMS/EAN 2018 дава три препоръки (19–21) за пациенти с диагноза МС и бременност. Препоръка 19 предоставя съвети на всички жени с детероден потенциал, че DMT не са показани по време на бременност, с изключение на глатирамер ацетат 20 mg/ml (консенсус). Препоръка 20 се отнася до жени, които планират бременност: ако съществува висок риск от реактивиране на заболяването, трябва да се обмисли използването на интерферон или глатирамер ацетат, докато бременността не бъде потвърдена. При много активни форми може да се обмисли продължаване на лечението по време на бременност (слаби доказателства). Препоръка 21: при жени с много активно заболяване бременността обикновено трябва да се отлага; за тези, които въпреки този съвет решат да забременеят или имат непланирана бременност, лечението с натализумаб по време на бременност може да бъде обмислено след пълно обсъждане на потенциалните последици. (17)
- Мога да приемам витамини през перинаталния период?
Добавки с фолиева киселина и витамин D (до максимална доза от 4000 u.i., в зависимост от нивата на витамин D на пациента) се препоръчват за всички пациенти с МС по време на бременност. Витамин D може да има важни ефекти върху имунната система, но не замества DMT. Понастоящем не е определена оптималната доза витамин D за намаляване на активността на заболяването и предотвратяване прогресирането на заболяването при пациенти с МС. Наблюдателните данни показват, че серумното целево ниво на 25-хидроксивитамин D трябва да бъде в диапазона 75-100 nmol/l. Серумните нива трябва да се контролират, защото излишъкът от витамин D е токсичен. Стойността на витамин D при майките под 12 ng/ml по време на ранна бременност е свързана с двойно по-висок риск новороденото да наследи болестта. Националният институт за върхови постижения в здравеопазването и грижите (NICE) препоръчва ежедневно добавяне с 400 единици (10 мкг) витамин D. (18, 19, 20)
- Как да лекувам пробиви по време на бременност и кърмене?
По време на бременност, посоченото лечение е метилпреднизолон (MP) във високи дози (500–1000 mg) дневно в продължение на три до пет дни. Въпреки това, през първия триместър на бременността, употребата му трябва да бъде ограничена само до тежки огнища. Ако метилпреднизолон не е достатъчен, може да се обмисли ефективно използване на плазмен обмен. Концентрациите на МР в майчиното мляко са доста под дозите, давани на новородени, изискващи лекарствена терапия с метилпреднизолон при различни състояния (0,25 mg/kg). Теоретично MP може да предизвика потискане на ендогенното производство на кортикостероиди. По време на кърменето нивото на трансфер на МР в кърмата е много ниско. Тъй като лечението с метилпреднизолон е краткотрайно, експозицията на деца ще бъде много ниска, ако кърменето се извършва един час след инфузията. Изчакването от два до четири часа след инфузията допълнително ще ограничи експозицията на бебето. (10, 21, 22, 23, 24)
- Какъв е ефектът от ЯМР върху майката и плода?
Ефектът на ЯМР върху майката и плода е оценен в скорошно проучване на 1737 експозиции на ЯМР и 397 експозиции на гадолиний през първия триместър на бременността. Излагането на ЯМР не е свързано с риск от увреждане на плода или ранно детство. Използването на контрастно вещество на основата на гадолиний по всяко време на бременността е свързано с повишен риск от ревматични, възпалителни или инфилтративни кожни заболявания, смърт или бебешка смърт. (25)
- Как взаимодействат бременността и болестта?
Самата бременност не е отрицателен прогностичен фактор за развитието на МС или натрупването на увреждания. Изглежда, че болестта не увеличава риска от спонтанен аборт през първия триместър, от мъртвороден плод или фетални малформации. Всъщност има доказателства, че през третия триместър бременността има защитен ефект при рецидиви; това може да бъде последвано от пик на краткосрочен рецидив през първите три месеца след раждането. Ексклузивното кърмене също може да има защитен ефект, но това не е добре установено. Обострянията по време на предходна бременност не предсказват риска от обостряне по време на бъдеща бременност. По анекдотичен начин много жени с МС съобщават за значително намаляване на симптомите по време на бременност, с истинска „симптоматична ваканция“. (10, 26, 27, 28, 29, 30, 31)
- Какъв вид анестезия е безопасен за човек с МС?
Пациентите с по-големи увреждания, с двигателна дисфункция в долната част на тялото, могат да имат ниска способност да раждат нормално. Симптоматичното лекарство фампридин 10 mg x2/дневно, използвано за подобряване на походката на пациентите, има риск от гърчове и не трябва да се използва по време на бременност и раждане. Продължителната бременност може да подчертае умората, която вече съществува в много случаи. Епидуралната анестезия не е свързана с по-висок процент на рецидив след раждането или прогресия на увреждането. Цезаровото сечение не е свързано с рецидиви след раждането или прогресия на инвалидността. По принцип пациентите с МС могат да имат безпроблемно раждане. (32, 33)
- Ще мога да остана на лекарства, ако кърмя?
Ако майките не искат да кърмят, DMT могат да бъдат възобновени незабавно. Ако майките искат да кърмят, обикновено се препоръчва да го правят в продължение на шест месеца (съгласно препоръките на Световната здравна организация за изключително кърмене). След това DMT се възобновяват в рамките на шест месеца след спиране на кърменето. Препоръчва се повишено внимание, когато глатирамер ацетат или IFN-β1a се прилагат на кърмачка. Трябва да се имат предвид относителният риск и ползите за майката и детето. (10)
- Химиотерапевтиците, като циклофосфамид, могат да повлияят на мъжкия фертилитет?
В случай на лечение с терифлуномид, може да съществува риск от тератогенност при мъжката сперма, която може да продължи две години след спиране на лечението, ако пациентът не се лекува с хелатори. Препоръката на Американската академия по неврология в това отношение е: клиницистите трябва да съветват мъжете с МС в техните репродуктивни планове относно последиците от лечението, преди да започнат лечение с терифлуномид или циклофосфамид (ниво В). (34)
- Има семинари или образователни програми за жени с МС?
В Румъния има две организации, които се занимават с проблемите на пациентите с множествена склероза, много активни: APAN - Асоциация на пациентите с невродегенеративни заболявания, ASMR - Асоциация на множествената склероза в Румъния или Smile Center за консултиране и подкрепа със седалище в Клуж. (35, 36, 37)
Контакт: 021/319.30.51 - 60, интериор 299.
24. Cavit Boz, Murat Terzi, et al. Безопасност на IV импулсна терапия с метилпреднизолон по време на кърмене при пациенти с множествена склероза. Списание за множествена склероза, 2017, том 24, брой 9, 1205–11