Опортюнистични ХИВ инфекции Библиотека UORN - Стратегия за намаляване на вредата

Какво представляват опортюнистичните инфекции?

Хората с напреднала ХИВ инфекция са уязвими към инфекции и тумори, които се наричат "опортюнистични инфекции", защото се възползват от възможността, предоставена от отслабена имунна система.

Сред най-често срещаните инфекции и опортюнистични заболявания, свързани с ХИВ, са:

Бактериални инфекции, като туберкулоза, Mycobacterium avium MAC комплекс, бактериална пневмония и септицемия (гнойна инфекция на кръвта)
Протозойни инфекции, като Pneumocystis carinii PCP пневмония, токсоплазмоза, микроспоридиоза, криптоспоридиоза, изоспориоза и лайшманиоза
Гъбични инфекции, като кандидоза, криптококоза и пеницилоза
Вирусни инфекции, като тези, причинени от цитомегаловирус, херпес симплекс вирус и херпес зостер
Свързани с ХИВ тумори, като сарком на Капоши, лимфом и плоскоклетъчен карцином.

Обикновено при някои се срещат различни заболявания етапи на ХИВ инфекция. В ранните стадии на ХИВ хората имат туберкулоза, малария, бактериална пневмония, херпес зостер, стафилококови кожни инфекции и сепсис. Това са заболявания, които могат да се появят и при хора с нормална имунна система, но много по-често при хора с ХИВ. Също така, човек с ХИВ се възстановява по-бавно от човек със здрава имунна система.

Когато имунната система е много слаба поради напреднал стадий на ХИВ или СПИН, се развиват опортюнистични инфекции като PCP, токсоплазмоза и криптококоза. Някои инфекции могат да се разпространят в няколко органа, което се нарича „дисеминирано“ или „системно“ заболяване. Много от опортюнистичните инфекции, които се случват на този етап, могат да бъдат фатални.

Защо е необходимо да се предотвратяват и лекуват опортюнистични инфекции?

Високо активна антиретровирусна терапия (от английски Високо активна антиретровирусна терапия или ХААРТ) може да намали количеството на ХИВ в организма и да възстанови имунната система. Въвеждането на HAART драстично намали честотата на опортюнистични инфекции сред ХИВ-позитивните хора, приемащи лекарството. Превенцията и лечението на опортюнистични инфекции обаче остава ключов въпрос.

В световен мащаб милиони хора, живеещи с ХИВ в бедни на ресурси общности, нямат достъп до HAART. И дори в региони, където се предлагат лекарства, те не премахват напълно необходимостта от предотвратяване и лечение на опортюнистични инфекции. Понякога се препоръчва хората с остри опортюнистични инфекции да започнат HAART наведнъж, особено ако инфекцията е трудна за лечение. Въпреки това, в някои случаи противодействието на появата на HAART може да бъде по-добро решение и лечението се прилага само за опортюнистична инфекция, особено ако има опасения относно взаимодействието или дублирането на лекарството.

Тези, които вече са започнали да приемат антиретровирусни лекарства, може да се нуждаят от други лекарства при определени обстоятелства. По-специално, някои опортюнистични инфекции могат да бъдат изложени малко след появата на HAART, тъй като имунната система започва да се възстановява и може да се наложи специфично лечение. Мерките за предотвратяване и лечение на опортюнистични инфекции стават от съществено значение, ако антиретровирусните средства вече не работят поради лошо придържане, лекарствена резистентност или други фактори.

Предоставянето на профилактика и лечение на опортюнистични инфекции не само помага на ХИВ-позитивните хора да живеят по-дълго и по-здравословно, но може да помогне за предотвратяване на разпространението на туберкулоза и други опортюнистични инфекции, които могат да се предадат на други.

Профилактика на опортюнистични ХИВ инфекции

ХИВ-позитивните хора могат да намалят излагането си на определени микроби, които застрашават тяхното здраве. Следователно, ХИВ-позитивните хора трябва да се пазят от сурово месо, домашни любимци, човешки екскременти и езерна или речна вода. Няма обаче практичен начин за намаляване на излагането на микроби, които причиняват кандидоза, микобактерии авиум, бактериална пневмония и други заболявания, тъй като те обикновено са широко разпространени в околната среда.

Някои свързани с ХИВ инфекции (включително туберкулоза, бактериална пневмония, малария, сепсис и PCP пневмония на Pneumocystis carinii) могат да бъдат предотвратени чрез прием на лекарства, което се нарича лекарствена профилактика. Лекарството, наречено котримоксазол (наричано също септим (GSK), бактрим (Roche) и TMP-SMX) е ефективно за предотвратяване на редица опортюнистични инфекции. Това лекарство е евтино и широко достъпно. Световната здравна организация (СЗО) препоръчва следните групи да прилагат котримоксазол в региони с ограничени ресурси:

Новородени и деца, изложени на ХИВ, започвайки с 4-6 седмици след раждането или при първия контакт със здравното заведение до изключване на съществуването на ХИВ инфекция
ХИВ-позитивни деца до 1 година
ХИВ-позитивни деца до 1 година между 1–4 години, които имат незначителни, напреднали или тежки симптоми на ХИВ или CD4 под 25%
ХИВ-позитивни възрастни и юноши със слаби, напреднали или тежки симптоми на ХИВ или CD4 под 350 клетки на ml
ХИВ-позитивни хора, които са прекарали PCP

Някои от най-засегнатите страни могат да изберат да лекуват всички деца, родени от ХИВ-позитивни майки или заподозрени като ХИВ-позитивни, с изключение на ХИВ инфекцията. Те могат също да изберат да лекуват всички, диагностицирани с ХИВ, независимо от симптомите или броя на CD4.

Понякога се препоръчва лекарствена профилактика дори за тези, които са започнали HAART, ако имат много слаба имунна система или се считат за особено уязвими. В крайна сметка вероятно ще им бъде препоръчано да спрат приема на лекарството, след като имунната система се възстанови.

За хора, които вече са се разболели от опортюнистична инфекция и са завършили успешно лечението, може да се препоръча вторична профилактика за предотвратяване на повторно заболяване. Прилага се за такива заболявания като туберкулоза, салмонелни инфекции, криптококоза и Pneumocystis carinii.

Лечение на опортюнистични ХИВ инфекции

Някои опортюнистични инфекции се лекуват по-лесно от други. Ефективното лечение зависи от способността на здравните служби да набавят, съхраняват, избират и администрират необходимите лекарства, както и да предоставят съответни услуги за лечение, грижи и диагностика за проследяване на здравословното състояние и отговора на лечението.

Някои опортюнистични инфекции като кандидоза на устната кухина, хранопровода или вагината, херпес зостер и херпес симплекс могат да бъдат ефективно лекувани с домашни грижи. В домашни условия диагнозата се поставя чрез наблюдение на симптомите.

Някои опортюнистични инфекции могат да бъдат диагностицирани чрез наблюдение или използване на микроскоп и да бъдат лекувани на места с минимална медицинска инфраструктура. Те включват белодробна туберкулоза и криптококов менингит.

На места със средна медицинска инфраструктура, наличните съоръжения включват радиография и оборудване за култивиране на проби. С помощта на тях могат да се диагностицират и лекуват инфекции като извънбелодробна туберкулоза, криптоспоридиаза, изоспориоза, PCP пневмония на Pneumocystis carinii и сарком на Капоши.

Опортюнистични инфекции като токсоплазмоза, mycobacterium avium MAC и цитомегаловирусна инфекция могат да бъдат диагностицирани и лекувани на места с модерна инфраструктура. Лечението на тези инфекции често е невъзможно в страните с ограничени ресурси. Много развиващи се страни нямат оборудване и инфраструктура (като компютърна томография) за лечение на тези по-сложни инфекции.

Отделни опортюнистични инфекции

Следват само някои от състоянията, които засягат особено хората с ХИВ.

Бактериална пневмония

Пневмонията може да бъде причинена от различни бактерии. Симптомите при ХИВ-позитивните хора са почти идентични с ХИВ-отрицателните и включват треска, скованост, болка в гърдите и гной от храчки. PPV ваксината може да предпази хората от някои от най-често срещаните бактерии, причиняващи пневмония.

Тъй като други форми на респираторна инфекция, включително PCP, са широко разпространени сред хората, живеещи с ХИВ, лекарите трябва да са сигурни в диагнозата, преди да предписват антибиотици. За тази цел може да са необходими рентгенография на гръден кош, кръвна култура, брой левкоцити и тестове за изключване на други инфекции. Лечението обикновено е фокусирано върху най-често срещаната бактерия, която причинява установеното състояние.

кандидоза

Има два основни типа кандидоза: локализирана инфекция (в устата и гърлото или влагалището) и системна (хранопровода и дисеминирана). В първия случай (известен като орофарингеална кандидоза или COF), заболяването изглежда се появява поне веднъж при всички ХИВ-позитивни пациенти. Появата на вагинална кандидоза е широко разпространена сред неинфектираните ХИВ жени и не е свързана с ХИВ статуса.

Въпреки че COF не причинява смърт, той може да причини болка в устата и преглъщането. Основният симптом е наличието на кремаво-бели петна в устата, които могат да бъдат надраскани. Езофагеалната кандидоза е по-сериозно състояние, което може да причини болка в гърдите, която се увеличава по време на преглъщане. Дисеминираната кандидоза причинява треска и симптоми в засегнатите от болестта органи (например слепота (слепота), когато засяга очите) и може да бъде животозастрашаваща.

Локализираната болест може първо да бъде лекувана с относително евтини лекарства като нистатин, миконазол и клотримазол. Системната кандидоза изисква лечение със системни противогъбични средства като флуконазол, кетоконазол итраконазол или амфотерицин.

криптококоза

Криптококозата се причинява от гъбички, които предимно заразяват мозъка. Най-често се проявява под формата на менингит, а понякога и на белодробна или дисеминирана болест. Нелекуваният криптококов менингит е фатален.

Криптококозата е сравнително лесна за диагностициране. Въпреки това, лечението му (или амфотерицин В със или без флуцитозин или в тежки случаи с перорален флуконазол) и вторичната химиопрофилактика често са невъзможни в развиващите се страни поради високата цена и ограниченото наличие на необходимите лекарства.

Криптоспоридиоза и изоспориаза

Криптоспоридиозата (крипто) и изоспориазата са инфекции, причинени от протозойни паразити. Тези заболявания лесно се разпространяват чрез замърсена храна и вода или чрез директен контакт със заразено лице или животно. Както крипто, така и изоспориазата причиняват диария, гадене, повръщане и болки в стомаха. При хора с незасегната имунна система тези симптоми не траят повече от седмица. Ако обаче е засегната имунната система, тези симптоми могат да продължат дълго време. Диарията може да попречи на усвояването на хранителните вещества, което може да доведе до сериозна загуба на тегло.

За да се потвърди диагнозата на тези заболявания, изпражненията обикновено се проверяват върху паразитите и техните яйца. Няма лечение за крипто, но антиретровирусната терапия за възстановяване на имунитета може ефективно да изчисти инфекцията. При изоспориаза често се предпочита TMP-SMX (триметоприм-сулфаметоксазол).

цитомегаловирус

Цитомегаловирусът (CMV) е вирус, който заразява цялото тяло. Най-често се проявява под формата на ретинит, който причинява замъглено зрение и може да доведе до слепота. CMV може да засегне и други органи и може да причини треска, диария, гадене, симптоми, подобни на пневмония и деменция.

CMV инфекцията може да бъде лекувана с лекарства като ганцикловир, валганцикловир и форскарнет.

Херпес симплекс и херпес зостер

Обичайните симптоми на инфекция, причинени от вируса на херпес симплекс (HSV, който причинява рани около устата и гениталиите) и вируса на херпес зостер (зонален херпес) не са животозастрашаващи, но могат да бъдат изключително болезнени. И двата вируса могат да причинят ретинит и енцефалит (което от своя страна може да бъде животозастрашаващо).

Както херпес симплекс, така и херпес зостер се диагностицират чрез изследване на засегнатата област и могат да бъдат лекувани с лекарства като ацикловир, фамцикловир и валацикловир.

хистоплазмоза

Хистоплазмозата е гъбична инфекция, която засяга белите дробове, но може да засегне и други органи. Симптомите могат да включват треска, умора, загуба на тегло и затруднено дишане.

Дисеминираната хистоплазмоза може да бъде диагностицирана с помощта на антигенен тест и може да бъде фатална, ако не се лекува. Лечението обикновено включва амфотерицин В или итраконазол.

Сарком на Капоши

Свързаният с ХИВ сарком на Kaposi причинява тъмносини лезии, които се появяват на различни места, включително върху епитела, лигавиците, стомашно-чревния тракт, белите дробове или лимфните възли. Лезиите обикновено се появяват в ранните етапи на ХИВ инфекцията.

Лечението зависи от симптомите и локализацията на лезиите. При локални лезии с известен успех се използва инжекционна терапия с винбластин. Може да се използва и лъчева терапия, особено на труднодостъпни места, като устата, очите, лицето и ходилата. За разпространението на болестта в тялото се предпочита системно химиопрофилактично лечение.

Лайшманиоза

Лайшманиозата се предава от определен вид мухи и евентуално чрез честото използване на игли. Най-тежката от четирите му форми е висцерална лайшманиоза (известна като кала азар), която се характеризира с периодична треска, значителна загуба на тегло, възпаление на далака и черния дроб и анемия (понякога тежка). В по-често срещаните си форми лейшманиозата може да причини обезобразяващи лезии около носа, устата и гърлото или кожни язви, водещи до трайни белези.

Лечението на лизманиоза с петивалентен антимон е сравнително скъпо, поради високата цена на лекарствата, но също и поради хоспитализация (в по-леки случаи медицинските работници могат да прилагат инфекции или инфузии в дома на пациента). Ако не се лекува, висцералната лайшманиоза обикновено е фатална.

Mycobacterium avium

Болестта на Mycobacterium avium (MAC) е свързана с агентите, причиняващи туберкулоза. MAC заболяването обикновено засяга множество органи, а симптомите включват висока температура, нощно изпотяване, загуба на тегло, диария и коремна болка.

MAC трябва да се лекува, като се използват поне две антимикобактериални лекарства, за да се предотврати или противодейства развитието на резистентност. Тези лекарства включват кларитромицин, азитромицин, етамбутол и рифабутин.

PCP се причинява от паразит, който инфектира белите дробове, наричан по-рано пневмоцистис карини, а сега се нарича пневмоцист джировеци. PCP е опортюнистична инфекция, свързана с ХИВ, разпространена в индустриализираните страни, но изглежда по-малко разпространена в Африка. Симптомите включват пневмония с висока температура и дихателни симптоми като суха кашлица, болка в гърдите и диспнея. Окончателната диагноза изисква микроскопия на телесни тъкани или течности.

Тежките случаи на PCP първоначално се лекуват с TMP-SMX или клиндамицин и перорален примачин. И двата режима често изискват смяна на терапията поради токсичност (особено алергични реакции).

Предотвратяването на PCP се препоръчва за ХИВ-позитивни хора със слаба имунна система, в области, където PCP е значителен здравословен проблем при ХИВ-позитивни хора, както и след първия епизод на PCP. Предпочитаното лекарство обикновено е TMP-SMX.

токсоплазмоза

Токсоплазмозата (токсо) се причинява от протозоен организъм, открит в сурово месо и котешки изпражнения. Този микроб заразява мозъка и може да причини главоболие, объркване, двигателна слабост и треска. При липса на лечение прогресията на заболяването води до абсцеси, ступор и кома. Дисеминираните токсини са по-рядко срещани, но могат да засегнат очите и да причинят пневмония.

Окончателната диагноза на токсо изисква рентгенографско изследване (обикновено компютърна томография или ЯМР). Инфекцията се лекува с такива лекарства като пириметамин, сулфадиазин и клиндамицин. Левковорин може да се използва и за предотвратяване на страничните ефекти на пириметамин.

Туберкулоза

Туберкулозата (ТБ) е бактериална инфекция, която засяга предимно белите дробове. ТБ е водещата ХИВ инфекция в развиващите се страни. За хора, които имат и двете инфекции (ХИВ и туберкулоза), рискът от развитие на активна туберкулоза е 30–50 пъти по-висок, отколкото при хора, които имат само туберкулоза. И тъй като микобактерията може да се разпространява по въздух, увеличаването на случаите на активна туберкулоза сред заразените хора означава:

Повече предавания на туберкулозни микроби
Няколко носители на туберкулоза
Повече туберкулоза в цялата популация

Туберкулозата е по-трудна за диагностициране при ХИВ-позитивни хора, отколкото при незаразени. Диагнозата на туберкулозата е важна, тъй като туберкулозата прогресира по-бързо при ХИВ-инфектирани хора. Туберкулозата при заразени с ХИВ хора също е по-вероятно да бъде фатална, ако не бъде диагностицирана или нелекувана. ТБ се появява по-рано в хода на ХИВ инфекцията в сравнение с опортюнистичните инфекции.

Подходящата комбинация от противотуберкулозни лекарства допринася както за профилактика, така и за лечение. Ефективното лечение прави индивида незаразен за кратък период от време, което предотвратява по-нататъшното разпространение на ТБ микроби. Препоръчаното от СЗО лечение на DOTS третира туберкулозата при заразени с ХИВ хора също толкова ефективно, колкото и хората, които нямат вируса. Цялостното лечение продължава 6-8 месеца и използва комбинация от антибиотици. В допълнение към излекуването на индивида, лечението предотвратява по-нататъшното разпространение на болестта. Ето защо лечението на туберкулозни инфекциозни случаи има важни ползи за обществото.

Профилактичната терапия с изониазид се препоръчва като здравна мярка за ХИВ-позитивни хора в риск от туберкулоза, както и за тези със скрита туберкулозна инфекция.