Операция на стени на херния през 2018 г. актуализирана - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Операцията на херния на стената е втората най-често срещана процедура в Швейцария след хистеректомия. Това е често срещан проблем със симптомите, които лесно се разпознават. Целта на тази статия е да предостави неизчерпателно резюме на трите основни образувания на коремните хернии (пъпна, ингвинална и инцизионна) и да предостави актуална информация за тяхното управление въз основа на последните препоръки. 1.2
Пъпна херния
Пъпната херния (HO) е сред най-често срещаните хернии, което представлява 2 до 10% от първичните хернии при възрастни. Тази цифра се повишава от 20 до 40% при пациенти с цироза. 3 По-голямата част от пациентите са безсимптомни, докато почти 40% имат симптоми, вариращи от болка до удушена херния.
Модифицируемите рискови фактори трябва да бъдат коригирани, ако е възможно, преди операцията. 1 Спиране на тютюнопушенето за повече от четири седмици и контролирана кръвна захар (HbA1c 50 kg/m 2 е относително противопоказание за елективна операция на херния поради прекомерно висока честота на рецидиви. 4
Понякога погрешно се приравнява на херния, диастазата на ректуса на корема (увеличено междумускулно разстояние по бялата линия) е често срещана при многородени жени и понякога се свързва с пъпна херния. Няма препоръки за операция при тази патология и в момента консенсусът е за консервативно лечение. Интервенция се обсъжда в случай на постоянна болка или функционални последици. 1
Диагностична
Диагнозата HO е клинична, с обикновен физически преглед, докато стоите и седите. Образното изследване (ултразвук или CT сканиране във Valsalva) се препоръчва в следните случаи: затлъстяване, голяма херния, множество операции, рецидив, спешна операция.
Размерът на торбичката и този на херниалната шийка са елементи, които трябва да бъдат документирани (Фигура 1). Съотношението чанта/яка е лесен за използване инструмент за вземане на решения. Съотношение> 2,5 (херния сак 2,5 пъти по-голям от шията) е критерий, който предполага предлагане на операция, независимо от наличието на симптоми. 5
Пъпна херния отстрани
Поддържа се
Хирургичното лечение се състои или от директен шев (техника с опъване), или от поставяне на мрежа (техника без опъване). Неотдавнашно многоцентрово рандомизирано контролирано проучване потвърди предимството на мрежите за HO от 1 cm в диаметър, с намаляване на дългосрочните рецидиви (3,6% за нето срещу 11,4% за директния шев). 6
С пациенти, които показват все повече съпътстващи заболявания, се налага все по-малко инвазивен подход. Техниката IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) е лек чрез лапароскопия с интраперитонеална мрежа (фигура 2), което намалява степента на инфекциозни усложнения и продължителността на болничния престой в сравнение с отворена техника. Дълго критикувана, използването на интраперитонеална мрежа се счита за безопасно. Препоръките за управление на HO са подробно описани в маса 1.
IPOM: Лапароскопска интраперитонеална мрежа за лечение на пъпни хернии
Препоръки за операция на пъпна херния
Случай на цироза
Спешното лечение на HO при пациенти с цироза е изпълнено с висока заболеваемост и смъртност, съответно от 45% и 20%. Следователно бързото и избирателно управление на HO е от съществено значение. 7 Добрият контрол на асцита е от съществено значение преди операцията и осигурява подобни резултати при пациенти без цироза. 1 Резултатът MELD (Модел на чернодробна болест в краен стадий) е създаден, за да се преодолее субективността на оценката CHILD-PUGH (асцит, енцефалопатия). Позволява, използвайки три обективни лабораторни стойности, добра корелация на следоперативната смъртност при пациенти с цироза. 8
Противопоказанията за операция при пациенти с цироза са:
Изчакайте и вижте подхода
Традиционно възстановяването на всички HI е златният стандарт за предотвратяване на усложнения от удушаване. Проучване с солидни дългосрочни доказателства позволи това да бъде балансирано в полза на така наречената нагласа за бдително изчакване. 9 Това е безопасна възможност при проследяване при мъже с малък или никакъв симптоматичен HI, предвид ниския риск от удушаване (5%). Тогава ще се реши операция само в случай на влошаване на симптомите. Този подход на изчакване обаче не може да бъде препоръчан за жени. 2 Всъщност при нея вероятността да е крурална (бедрена) херния е по-висока, отколкото при мъжете, а рискът от удушаване е 35-40% от случаите. По този начин близо 25% от жените, оперирани спешно, ще се нуждаят от резекция на червата.
Поддържа се
Няма нито една стандартна техника, която в момента да е предмет на консенсус. Трите най-често срещани техники са лечение с Лихтенщайн (поставяне на мрежа чрез отворен подход), PET (поставяне на мрежа в преперитонеално положение лапароскопски без преминаване през коремната кухина) и TAPP (поставяне на мрежа лапароскопски през коремната кухина) . 2 Настоящите данни показват по-бързо възстановяване, както и по-нисък процент на хронична болка след лапароскопска операция. За разлика от това, използването на мрежа (техника без напрежение), както отворена, така и лапароскопска, показва ясно превъзходство по отношение на рецидив над директния шев (техника на опъване, според Schouldice). Дългосрочната честота на рецидиви с нето е 1 до 5% срещу 2 до 8% без мрежа (таблица 2).