Операция на нероденото дете в утробата
Това е голям шок за бъдещите родители: нещо не е наред с бебето. Все по-често обаче лекарите могат да спасят нероденото дете: с операция по време на бременност! Това, което лекарите вече правят днес - и където те все още достигат своите граници.
Колко големи са шансовете за успех на операция в утробата?
Ако човек се нуждае от операция, той идва в болницата, получава анестетик и, ако всичко върви добре, може да бъде изписан малко след това излекуван. Но какво, ако лекарите открият животозастрашаваща болест при нероденото дете, която само хирургът може да лекува? За щастие това вече е възможно в много случаи: лекарите са в състояние да оперират все повече малформации на органи или нарушения на кръвообращението в утробата, така че детето по-късно да може да води напълно нормален живот.
За да оперира бебето преди да се роди, хирургът обикновено използва така наречения фетоскоп: този инструмент - дебел колкото химикалка - се вкарва в матката през малка, не повече от два до три милиметра отвора в коремната стена на майката ще. Най-голямото предимство на минимално инвазивната фетална хирургия в сравнение с конвенционалната "отворена фетална хирургия": Хирургичният метод е еднакво щадящ за майката и детето: нероденото дете остава в защитната утроба, порязванията на коремната стена на майката са много малки.
Все повече бебета се оперират в утробата. В момента по целия свят се появяват центрове за фетална хирургия. Лекарите се опитват да оперират деца с отворени гърбове, увреждане на бъбреците, тумори или сърдечен дефект в утробата. В момента обаче клиниките се състезават за малкото бременни жени, които отговарят на условията за операция, съобщава Майкъл Чириков от Клиниката по гинекология към университета Йоханес Гутенберг в Майнц. Състезанието и натискът за успех не винаги са достатъчно добри за детето, той критикува: Предполагаемата спасителна операция може да завърши фатално за детето, ако хирургът не е опитен и добре подкован.
Чириков твърди, че всяка терапия първо трябва да бъде тествана в експерименти с животни, например върху бременна овца, преди лекарите действително да лекуват неродено бебе - знаейки, че някои колеги правят изследвания. Той наблюдава с голям скептицизъм, че се предлагат интервенции при деца с отворени гърбове, така наречената спина бифида. Хората с това състояние обикновено не могат да ходят без помощ и не могат да ходят нормално до тоалетната - сериозно увреждане. „Резултатите от операция в утробата са наистина лоши“, казва Чириков. В най-лошия случай процедурата вреди на бебето повече, отколкото носи полза.
Разбира се, медицината не може да прави чудеса. Някои методи също са много нови и поради това се използват рядко. Следователно бъдещите родители, които са диагностицирани със сериозно заболяване при детето по време на пренатален преглед, трябва да се справят с диагнозата спокойно и винаги трябва да се свържат със специализирана клиника. Ако най-накрая решите да предприемете операция, лекарят ще ви посъветва изчерпателно относно рисковете и възможностите.
Въпреки това е очарователно това, което лекарите могат да направят днес - и може би малко утешително за бъдещите родители. Ето защо представяме някои методи за лечение, които вече са били използвани успешно. Ако искате да научите повече за тези хирургически техники, щракнете върху съответната процедура или използвайте навигацията по-долу, за да превъртите статията както обикновено:
Пионерски постижения: хирурзите лекуват отворения гръб
Томас Кол, ръководител на Германския център за фетална хирургия и минимално инвазивна терапия (DZFT) към Университетската болница Бон, е един от онези лекари, които оперират бебета с отворен гръб (spina bifida). „Седем до девет от десет бременни жени в Германия решават да прекъснат бременността, ако бебето им е с отворен гръб“, казва той. Ако, от друга страна, е възможно да се затвори гърба при операция през 19-25-та седмица от бременността, по-късно децата са значително по-малко засегнати.
Кол обаче признава: "Ние сме в пилотен етап. Получихме одобрение от комисията по етика първоначално да оперираме 30 бременни жени." Към днешна дата той се е впуснал в утробата на 15 деца с отворени гърбове. Две бяха с толкова затворени гърбове след раждането, че не се наложи да бъдат оперирани отново. Краката и мозъците им биха се възползвали от процедурата.
Той обаче не успя да коригира малформацията при три деца. Умират още три бебета - или по време на процедурата, или от усложнения след раждането. „Този смесен баланс прави много трудно за засегнатите бременни жени да вземат решение в полза на операцията“, признава Кол.
Затова неговият колега от Майнц Чириков наблюдава подобни интервенции с голям скептицизъм: „Резултатите от операция в утробата са наистина лоши“, оплаква се той. В най-лошия случай процедурата вреди на бебето повече, отколкото носи полза.
Успешно за първи път: лечение на белите дробове при преждевременно разкъсване на пикочния мехур
Избухването на околоплодната торбичка в средата на бременността е много опасна ситуация за бебето. В такива случаи лекарите често се опитват да забавят раждането колкото е възможно повече и в същото време да ускорят съзряването на белите дробове на нероденото дете, като дават на майката препарати за надбъбречна кора.
За първи път лекарите в университетската болница Бон успяха да лекуват детето в утробата в такъв случай. Тъй като майката е претърпяла преждевременно разкъсване на пикочния мехур през 20-та седмица от бременността, белите дробове на нероденото дете са спрели да растат, така че момичето заплашва да се задуши след раждането. Защото: Ако пикочният мехур се спука преди 22-та седмица от бременността, детето ще бъде сериозно ограничено без защитната възглавница на течността и органите ще притиснат белите дробове. Следователно тя е твърде малка при раждането или не може да оксидира кръвта. Съществува и риск детето да получи инфекция.
С помощта на камера и ултразвук бонските фетални хирурзи вкараха фетоскопа през малък отвор в корема в плодната кухина и оттам през устата до трахеята на нероденото дете. Надут там мини-балон блокира дихателния канал, така че течността, която постоянно се произвежда от пренаталните бели дробове, вече не може да се оттича. Натрупаното по този начин налягане на течността стимулира белите дробове да растат. За първи път лекарите използваха и протеиновия албумин, който увеличава натрупването на вода в белите дробове и засилва ефекта на латексния балон. Балонът остана в белите дробове пет дни - през това време белодробният обем почти се удвои. Цялата процедура отне не повече от два часа.
Момиченцето е родено през 33-та седмица от бременността. Днес тя е на една година - и е в перфектно здраве!
Лечение на сърдечни дефекти преди и след раждането
Понякога Ултразвукова установи, че малкото сърце не работи правилно. При някои бебета това е така, защото лявата страна на сърцето е много малка. В повечето случаи обаче сърдечните клапи имат нормална структура и е налична и функцията на помпата. По-голямата част от децата с тази клинична картина се оперират малко след раждането, тъй като аортната дъга е твърде тясна. В някои случаи обаче нова процедура може да избегне подобна операция или поне да улесни условията на работа: С помощта на "хипероксигениране на майката" растежът на лявата част на сърцето се анимира, за да може остатъкът да се компенсира. Тази неинвазивна процедура се използва и когато други съдове са слабо развити поради сърдечно заболяване.
Тази процедура не се използва при така наречения синдром на хипопластично ляво сърце: Тук лявата камера изобщо не работи и аортните или митралните клапи са стеснени или повредени. Съществуващата иначе циркулаторна връзка между двете преддверия на сърцето („foramen ovale“) при нероденото дете може да бъде прекъсната - това е изключително проблематично за промяната на кръвообращението след раждането. Ако има такава диагноза, бебето също ще бъде оперирано веднага след раждането. За да подобри шансовете му да направи това и да предотврати запушването на белодробната венозна кръв по време на бременност, което би могло да усложни работата на бебето, хирурзите вече имат възможност да отворят овалния "форамен" между 22 и 36 седмица от бременността.
За разлика от тях, почти десет процента от всички неродени бебета със сърдечни дефекти страдат от нарушение на растежа на сърдечните клапи. Вие сте заплашени от повреда на засегнатите сърдечни камери преди раждането. Между 22 и 33 седмица от бременността обаче лекарите могат да отворят засегнатата сърдечна клапа, за да позволят на кръвта да циркулира през тази камера. За разлика от досега практикувания метод за поддържане на кръвообращението само с една сърдечна камера след раждането на детето, прогнозата за бъдещото качество и продължителност на живота тук е значително по-благоприятна. За някои бебета обаче лекарите също решават да ги родят на 31-ва седмица от бременността и да отворят сърдечната клапа хирургично след раждането.
Ревматичното заболяване на майката, но също така и малформация в сърцето на самото дете, може да доведе до твърде бавен сърдечен ритъм на нероденото дете. За да се предотврати това да доведе до потенциално животозастрашаваща сърдечна недостатъчност, лекарите поставят пейсмейкър електрод върху сърцето на бебето от 22-та седмица на бременността. Те дори се надяват скоро да могат да използват пълна система за пейсмейкър.
При други деца сърцето бие твърде бързо - понякога сърдечната честота е над 220 удара в минута. В повечето случаи тази „суправентрикуларна тахикардия“ може да бъде лекувана чрез прилагане на лекарства на майката, които нероденото дете абсорбира през плацентата. За редките случаи, в които това не е достатъчно, лекарите са разработили нова процедура: между 20-та и 34-та седмица от бременността те първо използват фетоскопа, за да поставят електрокатетър в хранопровода на нероденото дете. Това не само прави точна диагноза на аритмията, но и спира състезателното сърце с помощта на електрически импулси.
Когато белите дробове на бебетата се нуждаят от помощ .
Ако ларинксът или дихателната тръба на нероденото бебе са запушени, белите дробове не могат да се развият правилно. Поради това детето обикновено се носи на света с помощта на специална процедура за доставка, "процедурата EXIT". На разположение са анестезиолози, неонатални специалисти, специалисти по уши, нос и гърло и акушерки, които да започнат вентилационна терапия веднага след раждането.
Особено при деца, които също страдат от сърдечна недостатъчност поради тази малформация, днес лекарите също отварят дихателните пътища преди раждането, използвайки минимално инвазивна хирургична процедура, която може да се извърши от 18-та седмица на бременността.
При някои деца в утробата се открива така наречения хидроторакс. Това води до натрупване на твърде много течност в гръдната кухина, което от своя страна може да попречи на белите дробове да се развият правилно. С помощта на ултразвук обаче лекарите могат да отклонят трайно натрупаната течност от 18-та седмица на бременността в околоплодната течност през малки пластмасови тръбички. След това белите дробове могат да се разширят отново и да продължат да растат.
Какво е диафрагмална херния?
Шок: ултразвуковото сканиране показва дупка в диафрагмата на бебето. Черният дроб е пробил пътя си през отвора в гръдната кухина и притиска белите дробове, така че те вече не могат да растат правилно. Това е животозастрашаваща ситуация за бебето: то може да умре от белите дробове, които са твърде малки веднага след раждането - шансовете са 50 на 50.
Тази така наречена диафрагмална херния се среща само при една от 2500 бременности. Но след това тя хвърля родителите си в конфликт на решения. „Около една трета решава да го прекрати“, казва Томас Кол от университетската болница в Бон. От негова гледна точка това е не само за съжаление, но и ненужно. Тъй като болестта вече може да бъде оперирана по време на бременност и животът на детето обикновено може да бъде спасен.
В своята клиника Кол всяка година лекува няколко деца с тежка диафрагмална херния: той избутва извита тръба в матката през петмилиметров отвор в коремната стена. Малък балон се маневрира през този фетоскоп в дихателната тръба на нероденото бебе и се надува. Това дава на белите дробове необходимото пространство и им позволява да се развиват. Според Кол 80 процента от лекуваните деца оцеляват, много от които по-късно водят безгрижен живот.
Интервенции при близначна бременност
В случай на други усложнения хирурзите вече са натрупали известен опит в операциите на плода: например, така нареченият синдром на фето-фетална трансфузия, при който еднояйчни близнаци споделят плацента и са свързани с кръвоносни съдове. Понякога едното дете получава по-малко кръв от другото. Ако нищо не се направи, това усложнение е опасно и за двете деца: Едното не е снабдено с достатъчно кръв, циркулацията на другото е претоварена. Феталните хирурзи обаче могат да използват лазер, за да разделят кръвоносните съдове между двете бебета между 20-та и 30-та седмица на бременността. В девет от десет случая поне едно дете оцелява.
Трагично е, че при двойна бременност едно от двете неродени бебета се разболява или дори умира. След като идентичните плодове споделят плацента, съществува риск здравото неродено дете на другия да абсорбира кръв и по този начин рискува да причини мозъчно увреждане. Лекарите обаче могат да предотвратят това, като затворят пъпната връв на болния или починалия плод. Процедурата може да се извърши от 17-та седмица на бременността.
Когато туморите подчертават циркулацията
Тумори при нероденото дете? Дори да звучи жестоко, възможно е. Лекарите са запознати с така наречените опашни тератоми - това са тумори на малформация на дъното на бебето, които могат да прераснат в таза. Тъй като те понякога са толкова добре снабдени с кръв, че сърцето на детето е изключително стресирано, лекарите ще се опитат между 20-та и 32-та седмица от бременността да използват инвазивна процедура за намаляване на притока на кръв към туморите, за да стабилизират кръвообращението на нероденото дете.
Как лекарите се опитват да открият рано уретралните обструкции
Някои мъжки неродени бебета имат запушване на уретрата. Тъй като задръстванията на урината могат да увредят бъбреците, все по-често се правят опити да се идентифицира нероденото бебе с такава малформация на ранен етап чрез серийни ултразвукови изследвания и определяне на състава на урината, за да се даде възможност на урината да се отдели отново чрез фетоскопско отваряне на задните пикочни клапи. Това е възможно от 14-та седмица на бременността.
Синдром на околоплодната лента: лека операция спасява животи
В случай на синдром на амниотичната лента, така наречените аминонови ленти, въжета, излъчвани от перикарпа, се връзват на крайниците на бебето. Това спира притока на кръв в засегнатата част на тялото. Но докато засегнатата ръка или крак все още са снабдени с кръв, малка операция, която може да се извърши с местна упойка на майката, може да спаси деня: лекарят може да разреже околоплодните връзки през петмилимерен вход в околоплодната торбичка и да рестартира кръвообращението слагам.
Тъй като е важно да се реагира бързо на такова усложнение, родителите, изправени пред такава диагноза, трябва незабавно да отидат в специализиран център, където процедурата може да се извърши възможно най-скоро.
Какви са последиците от операцията върху нероденото дете?
Независимо коя процедура се извършва върху нероденото дете - в момента всички операции водят до преждевременно раждане. „Всяка вреда, която децата претърпяват, се дължи главно на това“, обяснява Чириков. Следователно е още по-важно лечението да се извършва в перинатален център, където недоносените бебета могат да се възползват от възможно най-доброто медицинско лечение.
Лекарите не знаят защо операцията скъсява бременността. Те подозират, че колкото по-голямо е отварянето към матката и колкото по-голям е стресът за детето, толкова по-драстичен е този ефект. "Опитваме се да направим минимално инвазивната техника още по-минимална", казва Чириков. След няколко години той вярва, че единственият начин да стигнете до бебето е с тънка и коса игла.
Какво мислите за хирургическите възможности с фетоскопа? В нашата Форум „Пренатална диагностика“ можете да обменяте идеи.