Оценка на констатациите на лигавицата на устната кухина на практика; Пародонтология

Злокачествените туморни заболявания на устната кухина са сред най-често срещаните видове рак в Германия. Ранното откриване и навременната диагностика на потенциално злокачествени промени в лигавицата може да подобри лечението на плоскоклетъчен карцином на устната кухина и да намали високата смъртност. По време на редовни стоматологични прегледи и професионално почистване на зъбите (PZR), устната лигавица трябва да бъде инспектирана за ранно откриване на тумор.

оценка

Злокачествените тумори на устната кухина, устните и гърлото са предимно плоскоклетъчни карциноми. Те често се предшестват от видими промени в лигавицата [1–3]. Ако плоскоклетъчният карцином на устната кухина или неговите предшественици бъдат открити на ранен етап, прогнозата на това заболяване може да бъде значително подобрена [1–3]. Инспекцията на лигавицата като част от рутинен стоматологичен преглед или като част от професионално почистване на зъбите, проведено от обучени специалисти, е подходяща за ранно откриване на тумор [4].

Клиничен вид: забележете промени в цвета

Промени в устната лигавица могат да бъдат забелязани чрез отклонения в цвета на устната лигавица, който обикновено е бледорозов. Могат да се намерят бели, червени, кафяви, жълти и сини промени в цвета, както и смесени форми и преходи един в друг. За ранното откриване на плоскоклетъчен карцином бялото (левкоплакия), смесеното бяло-червеникаво (еритролейкоплакия) и червените промени в лигавицата (еритроплакия) са от голямо значение, тъй като имат висок риск от дегенерация и поради това се считат за предупредителни предшественици на злокачествен рак [5,6 ].

Разпознайте предракови лезии за ранна терапия

Предраковите лезии са промени в лигавицата на устата, които имат повишен риск от дегенерация, но все още се считат за доброкачествени предшественици [7]. Тук има възможност за лечение на рак, преди той дори да се развие. За да направите това, е необходимо да сте запознати с потенциално опасните промени в лигавицата.

Най-често срещаните предракови лезии са представени по-долу.

Левкоплакия

Leukoplakia са белезникави промени в лигавицата. Те са сред най-често срещаните интраорални предканцерози [8]. Всяка 100-та жена и всеки 50-и мъж в Германия имат левкоплакия [8]. Левкоплакия е белезникава промяна, която не може да бъде изтрита и не е причинена от друго заболяване [9]. Левкоплакията първоначално е клинична диагноза без ясни хистопатологични находки [10]. В допълнение към цвета, естеството на левкоплакията е важно. Клинично се прави разлика между хомогенна и нехомогенна левкоплакия. Хомогенната левкоплакия (leukoplakia simplex) се появява като еднородна, белезникава повърхност, която от време на време се пробива от пукнатини (фиг. 1) [5, 11]. Той е тънък, евентуално полупрозрачен и лежи с относително рязко разграничаване на лигавицата [12–14]. Известна е също като пре-левкоплакия и се обсъжда като възможна пред-форма на действителната левкоплакия [11].

  • "alt =" Фиг. 1: Левкоплакия симплекс на пода на устата. "OrigSrc =" typo3temp/GB/ccbd0e4b9e.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" Фиг. 2: Leukoplakia erosiva Rg. 38 crestal. "OrigSrc =" typo3temp/GB/cae45df92f.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • Фиг. 1: Левкоплакия симплекс на пода на устата.
  • Фиг. 2: Leukoplakia erosiva Rg.38 крестал.

Нехомогенната левкоплакия е свързана със значително по-висок риск от дегенерация [12]. Нехомогенната левкоплакия включва leukoplakia verrucosa, leukoplakia erosiva и нодуларната форма [12]. Leukoplakia verrucosa се появява като неспокойна, брадавична лезия с екзофитен растеж [12]. Нодуларната форма има гранулираща или възлова повърхност [10]. Ерозивната левкоплакия се характеризира с червеникави части на повърхността (фиг. 2) и може да бъде индикация за възможна злокачествена трансформация [10,12,15,16].

Дегенерирали клетки в една пета от левкоплакия

Клиничната диагноза на левкоплакия трябва да бъде потвърдена хистологично. За тази цел промените, които изглеждат белезникави, се изследват с микроскопа след отстраняване. Хистологично може да се види хиперкератоза с различна степен на тежест, което клинично кара лезията да изглежда бяла в устната лигавица [19]. В допълнение, дисплазиите могат да се проявят в различни форми до карцином in situ [20]. В зависимост от тази находка лезията се класифицира според тежестта. Прави се разлика между леки, умерени и тежки епителни дисплазии. Тежката форма на епителна дисплазия съответства на ранен карцином in situ [21] (фиг. 3).

Диференциални диагнози на левкоплакия

Левкоплакията трябва да се разграничава от другите заболявания в диференциалната диагноза [22]. Една от най-честите диференциални диагнози е хроничната хиперпластична форма на кандидоза, която със своите твърди бели плаки наподобява левкоплакия и е подвеждащо наричана кандидозна левкоплакия [22]. Този тип кандидоза обаче често включва и части от левкоплакия [22]. Възможни са и други белезникави промени поради ухапване по бузите (Morsicatio buccarum), химични и механични дразнения (например от протези), небцето на пушача, космата левкоплакия или дискоидният лупус еритематозус [16]. Хиперкератозите, които могат да бъдат проследени до прекомерна употреба, или хиперкератозите на беззъбата челюстна кост също са възможни диференциални диагнози [10]. Най-важната диференциална диагноза на промените в устната лигавица обаче е плоскоклетъчен карцином на устната кухина.

Еритроплакия

Еритроплакия е терминът, използван за описване на всички промени в лигавицата, които не могат да бъдат изтрити, са червени и не могат да бъдат причислени към други заболявания [19]. Много причини, като Инфекциите, лошо прилепналите протези или други възпаления могат да доведат до червеникава промяна [23]. Еритроплакията обикновено има неправилна, но ясно очертана форма [23]. Червеникавите промени се причиняват от атрофия на епитела, която кара съдовия слой да се прояви [6,19,24]. Често се наблюдава и субепителна възпалителна реакция с повишен кръвен поток [6,19,24]. Хистологично могат да се определят и различни степени на дегенерация (степени на дисплазия) [19]. В някои лезии също могат да се видят бели области, така че се говори за еритролейкоплакия [10,19].

Въпреки слабо проучената етиология, може да се предположи, че алкохолът и тютюнът и тук са основните рискови фактори [5,6]. Червеникавата лигавична лезия е много рядка с преобладаване от 0,02% до 0,83% [6]. Вероятно е по-рядко срещано при мъжете, отколкото при жените, и е най-често в мекото небце, дъното на устата, долната част на езика и кутията на сливиците [25]. Като правило лезията е без симптоми [25]. Вероятността за дегенерация на еритроплакия е дадена в литературата до 50% [5,6]. В случай на червеникави промени, трябва да се има предвид диференциална диагноза на гъбични заболявания, карциноми, възпаления, лишей планус, системна болест на лупуса или странични ефекти на лекарствата [25].

Лихен планус

Лихенът на лишайните лигавици също е често с белезникав вид, предраково заболяване на устната кухина [16]. Това е хронично възпалително автоимунно заболяване на устната лигавица, чиято етиология е до голяма степен неизвестна [26,27]. Болестта идва главно от на възраст между 50 и 70 години и засяга приблизително два пъти повече жени от мъжете [26]. В Германия около 1 до 1,5% от населението е засегнато от това заболяване [28]. В епидемиологичното проучване с кръстосано сечение SHIP между 1997 и 2001 г. 11 от 4310 тествани лица (0,3%) в Западна Померания са били клинично диагностицирани с лишей планус [18]. Степента на дегенерация е средно под 1,5% и варира между 0,4% и 12,5% в зависимост от проучването [27,29].

Подобни на лишеи (лихеноидни) промени, които могат да бъдат предизвикани от вредни агенти като амалгама или медикаменти, могат да бъдат изключени в диференциалната диагноза [30]. След като причината бъде елиминирана, симптомите могат да отшумят отново [16].

Други лезии на лигавицата - някои подозрителни за тумори

В допълнение към описаните по-горе потенциално злокачествени лезии има и други промени в лигавицата, които при определени обстоятелства могат да показват и други заболявания или да са признаци на вече съществуващо злокачествено заболяване. Жълтите промени в устната кухина могат напр. Причината са афтозното възпаление, мигриращата еритема, жлезите на Fordyce или хиалинозата cutis et mucosae [5,34,35]. Меланин-съдържащите петна, невусите на лигавицата, меланозата на пушача, меланоакантома или злокачественият меланом обикновено се появяват като кафяво обезцветяване. Етническите причини също могат да станат под въпрос (фиг. 5) [36]. Сините невуси, амалгама татуировки или хематоми, например, могат да бъдат открити като сини промени [36]. Други причини могат да бъдат хемангиоми (фиг. 6) или сарком на Капоши [37].

  • "alt =" Фиг. 5: Кафяви лезии на вестибуларния алвеоларен процес в долната челюст. Признаци на физиологично увеличено съхранение на меланин. "OrigSrc =" typo3temp/GB/4ccf083cd0.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" Фиг. 6: Синкава лезия, хемангиом на задния десен ръб на езика. "OrigSrc =" typo3temp/GB/4227d463ce.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • Фиг. 5: Кафяви лезии на вестибуларния алвеоларен процес в долната челюст. Признаци на физиологично увеличено съхранение на меланин.
  • Фиг. 6: Синкава лезия, хемангиом на задния десен ръб на езика.

Екзофитни новообразувания

Екзофитната пролиферация на тъкани винаги е подозрителна за тумор [12]. В случай на новообразувания, нарастващи над нивото на лигавицата, трябва да се има предвид плоскоклетъчен карцином на устната кухина (фиг. 7). На ранен етап плоскоклетъчният карцином може да се появи като твърда бучка в лигавицата [12]. Доброкачествените тумори също често растат екзофитно, напр. Фиброми (фиг. 8), хемангиоми, липоми, папиломи и аденоми [5,16,38]. По отношение на диференциалната диагноза обаче трябва да се има предвид проявата на системни заболявания като метастази или левкемия в устната кухина [39-41].

  • "alt =" Фиг. 7: Плоскоклетъчен карцином на долната челюст. "OrigSrc =" typo3temp/GB/7b4e9baec1.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" Фиг. 8: Две гладко разграничени екзофитни новообразувания, десен ъгъл на устата, десен планум букала. Намиране с палпация: безболезнено и меко. "OrigSrc =" typo3temp/GB/d4f8cc367d.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • Фиг. 7: Плоскоклетъчен карцином на долната челюст.
  • Фиг. 8: Две гладко разграничени екзофитни новообразувания, десен ъгъл на устата, десен планумен букал. Находки при палпация: безболезнени и меки.

Язвени промени

Язвата може да е индикация за злокачествено заболяване [15,16]. Това обаче може да е резултат и от нараняване (травма) или от лошо монтирани протези (фиг. 9) [42]. Допълнителни разяснения са абсолютно необходими. Отново и отново се случва злокачествената лезия да се тълкува погрешно като травматична язва [43]. Поради това хроничните язви и незарастващите интраорални рани трябва винаги да бъдат класифицирани като подозрителни към тумори [16]. Злокачественият тумор също може да бъде в основата на незарастваща гнездо за екстракция [16,44] (Фиг. 10). Хроничното възпаление или трайното дразнене също се считат за рисков фактор за развитие на тумори, поради което неправилно прилепналите протези многократно се обсъждат като рисков фактор [45,46].

  • "alt =" Фиг. 9: Язвена лезия на твърдото небце. Първо беше изключена травматична язва. Ако се задържи повече от 14 дни, тази находка е силно подозрителна за тумор. "OrigSrc =" typo3temp/GB/ba6dcf6c4d.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" Фиг. 10: Плоскоклетъчен карцином Rg. 16, първоначално клинично незаздравяващ сок за екстракция. "OrigSrc =" typo3temp/GB/8899dd069f.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • Фиг. 9: Язвена лезия на твърдото небце. Първо беше изключена травматична язва. Ако се задържи повече от 14 дни, това откритие е силно подозрително за тумор.
  • Фиг. 10: Плоскоклетъчен карцином, поле 16, първоначално клинично незаздравяващо извличане на гнездо.

Характеристики на плоскоклетъчен карцином на устната кухина

Рискови фактори: тютюн и алкохол

Двата най-важни рискови фактора за развитието на предракова мукозна лезия или плоскоклетъчен карцином на устната кухина са консумацията на тютюн и алкохол [8]. Тютюн, особено при вдишване, се разглежда като най-важният рисков фактор [8]. Рискът от заболяване е 5 до 9 пъти по-висок при пушачите, отколкото при непушачите [10]. Консумацията на алкохол се разглежда като вторият по важност рисков фактор [8]. Тъй като алкохолът променя пропускливостта на лигавицата, тези два рискови фактора се увеличават при комбинирана консумация и имат синергичен ефект [8]. Допълнителни рискови фактори са имунодефицит, вирусни инфекции (HPV), Candida инфекции, фамилни фактори, някои недохранване и радиация [8,10,48]. Лошата хигиена на устната кухина и намаленото здраве на устната кухина също значително увеличават риска от увреждане на лигавицата и по този начин злокачествено заболяване на устната кухина [49,50].

Епидемиология

Според института на Робърт Кох за рак, 10 000 души в Германия развиват злокачествени тумори на устната лигавица и гърлото всяка година [51]. Тези заболявания причиняват около 388 000 болни дни (3,54% от всички болни дни, свързани с тумори) и 7 200 смъртни случая в Германия всяка година [52]. В международно сравнение Германия има среден риск от заболяване със 7 нови случая на 100 000 жители годишно [53–55]. През следващите няколко години се очаква допълнително нарастване на абсолютния брой заболявания [52].

Значение на профилактиката и превенцията

Ранното откриване на плоскоклетъчен карцином на устната кухина е от първостепенно значение. Това се дължи, от една страна, на нарастващия брой заболявания в Германия и, от друга страна, на не подобряващите се нива на оцеляване [52,56,57]. Вероятността за оцеляване или 5-годишната степен на преживяемост зависи от туморния стадий [57]. Вероятността от метастази или рецидив се увеличава с размера на тумора [58]. Има причина за безпокойство в литературата, която показва, че около 70% от карциномите са диагностицирани само с размер над 3 cm [12]. Левкоплакията също често се открива късно [59]. Колкото по-рано се диагностицира плоскоклетъчен карцином на устната кухина, толкова повече смъртност и заболеваемост могат да бъдат намалени в дългосрочен план [60].

Процедура за орален здравен преглед

Инспекция на устната лигавица трябва да се извършва при всеки стоматологичен преглед [1]. Тази проверка на устната лигавица може да се извърши и като част от PZR. В случай на аномалии на лигавиците, които се проявят по време на профилактика, зъболекарят трябва да бъде информиран от обучения профилактичен асистент и, ако е необходимо, да организира изследване. Поради това непрекъснатото обучение на практикуващия екип изглежда полезно за идентифициране на подозрителни лезии като такива [61].

Диференциацията често не е възможна без хистопатологично изследване. Това е показано в клиничния случай, показан на Фигура 3. Клинично тази промяна в лигавицата се представя като хомогенна левкоплакия и след хистологично изследване се оказва плоскоклетъчен карцином на устната кухина в ранния стадий (карцином in situ).

Анамнезата може да предостави важна информация за рискови фактори, локални промени или системни симптоми [16]. Клинично трябва да се обърне внимание на разхлабване на зъбите, кървене или нови проблеми с поставянето на протезата (вж. Фиг. 7) [10,44]. Подуване на лимфните възли, загуба на тегло, езикови нарушения или затруднено преглъщане също могат да се появят [10,44].

След екстраорален преглед на лицето и устните винаги трябва да се извършва интраорална инспекция с две огледала [62]. Подвижните протези трябва да бъдат отстранени за изследване. Важно е да се огледа цялото преддверие, гърлото и дъното на устата [1, 10,62]. За да може да се изследва достатъчно езикът, може да се наложи да го хванете с компрес и внимателно да го издърпате напред [10]. След това трябва да се палпират и забележими лезии [62]. Ако по време на изследването бъдат открити подозрителни области или лезии, е от съществено значение да се документират точно. Пълното описание включва размер, обхват, цвят, текстура, точно местоположение и констатации при палпация [16]. Фотодокументацията се е доказала [16].

В случай на неясни промени в лигавицата или подозрение за злокачествено заболяване, пациентът трябва да бъде насочен към лицево-челюстен хирург, за да може подозрителната лезия да бъде отстранена и след това изследвана по отношение на тъканите [47,62]. По-специално травматичните лезии и възпаления трябва да изчезнат след 10 до 14 дни и ако са постоянни, се считат за силно подозрителни към карцинома [25].

Заключение: Скринингът за рак на устната кухина трябва да е нещо разбираемо

Устният здравен преглед трябва да стане също толкова естествен, колкото и ранното откриване на рак на кожата. Инспекцията на устната лигавица е подходяща за ранно откриване на тумори и може да се извърши бързо и ефективно с подходяща практика. Плоскоклетъчният карцином на устната кухина обикновено се развива от предракови лезии. За малък плоскоклетъчен карцином (