Оценка на коляното на ортопедичния хирург
Провеждането на изчерпателна медицинска история и задълбочена консултация може да бъде от съществено значение, за да се определи дали е настъпило значително нараняване на коляното. Добрата оценка може да помогне за установяване на по-нататъшни разследвания и/или лечение. Ако не се открие нищо ненормално или почти ненормално въпреки медицинската история, се посочва изследване на содата и лумбалната част на гръбначния стълб. Проблемите в тези региони могат да причинят болка в коляното. Болката в коляното поради тазобедрената става е често срещана при децата.
Анатомия на коляното
Стави - в коляното има две стави:
Тибиофеморална става (обикновено се нарича „колянна става“).
Пателата - пателарното сухожилие (наричано още пателарен лигамент) преминава отпред към пателата. Медиалният ретинакулум също поддържа пателата.
Връзки - стабилността на тибио-бедрената става се постига чрез различни връзки:
Предна кръстна връзка (AIA) - ограничава ротационните движения и предотвратява движението на пищяла напред по отношение на бедрената кост. Той се простира между предния ръб на тибиалното плато (следователно, пресичан отпред) и заднолатералната част на вътрешния кондил на бедрената кост.
Заден кръстосан лигамент (LIP) - предотвратява движението на бедрената кост напред към тибиалното плато. Тя се простира между задния ръб на тибиалното плато (следователно, пресечен отзад) и медиалната част на вътрешния кондил на бедрената кост.
Медиален колатерален лигамент (ХМЛ) - предотвратява странично движение на пищяла върху бедрената кост, когато се прилага валгусен стрес тест върху коляното (далеч от средната линия). Той се поставя превъзходно върху медиалния феморален епикондил и отдолу върху антеромедиалното лице на пищяла. Той също така се прикрепя дълбоко към медиалния менискус.
Страничен колатерален лигамент (CLL) - предотвратява медиалното движение на пищяла върху бедрената кост при прилагане на стрес тест във варуса (към средата) на коляното. Той се поставя върху страничния бедрен епикондил и върху главата на фибулата.
Менискуси - медиалният и страничният менискус са разположени в колянната става и се вкарват на платото на тибията. Помага за защита на ставните повърхности, като абсорбира някои сили, предавани през коленете. Също така помага за стабилизиране и смазване на коляното.
Болка (вижте „Причини за болка в коляното“ по-долу).
Звукът „пукнатина“ или „пукнатина“ може да предполага разкъсване на връзката.
Подуване: Бързото подуване (0-2 часа) показва хемартроза, която може да се дължи, например, на разкъсване на предната кръстна връзка (LIA) или на задната кръстосана връзка (LIP) или дислокация на пателата. Постепенното подуване (6-24 часа) може да показва излив, причинен от травма на менискус. Подуването, което се появява след период от повече от 24 часа, без анамнеза за травма, показва септичен или възпалителен артрит. Вижте отделната статия Подути колена.
Запушването или напукването на колянната става показва отслабен орган и може да бъде причинено от травма на менискус.
Неуспешните колене предполагат нестабилност (напр. Травма от LIA) или мускулна слабост.
Трябва също да се поиска информация за наранявания на коляното, медицинска история, професия и ниво на упражнения.
Причини за болка в коляното
Остра болка в коляното
Наранявания на хрущяла на коляното: медиално или менискусно увреждане.
Наранявания на сухожилията на коляното: медиална колатерална връзка (LCM), странична колатерална връзка (LCL), задна кръстна връзка (LIP), предна кръстна връзка (LIA).
Фрактури и луксации на краката: фрактури и луксации на коляното, дистални фрактури на бедрената кост, фрактури на фибула и проксимална тибия.
Разкъсване на сухожилието на патела.
Полиартрит: остеоартрит, ревматоиден артрит.
Кристална артропатия: подагра, псевдоподагра.
Серонегативна артропатия, напр. Анкилозиращ спондилит, синдром на Reiter, ентеропатичен артрит, псориатичен артрит, болест на Behçet, ювенилен идиопатичен артрит.
Инфекциозни причини: септичен артрит, остеомиелит.
Костни нарушения около коляното: остеосарком: обикновено засяга деца. Най-често засегнатите региони са коляното и проксималната раменна кост. Най-честият симптом на остеосарком е болката, особено по време на дейности. [1] Вижте отделна статия Костни тумори.
Облъчваща болка (обикновено от бедрото).
Редки причини, напр. Хемохроматоза, ревматична треска, спонтанна хемартроза (може да се появи при нарушения на коагулацията, особено хемофилия), фамилна средиземноморска треска.
Болка в коляното
* Пателофеморален синдром на болката (наричан още пателарна хондромалация).
* Синдром на мастна възглавница: Инфрачервената мазнина се улавя между пателата и бедрената кондила поради директен удар в коляното. Лечението включва залепване на патела за намаляване на въздействието.
* Пателофеморална нестабилност (или повтаряща се пателарна сублуксация): възниква по-често при жените - прегледът показва пателарна хипермобилност с опасения и болка, когато пателата се избута встрани. Лечението може да включва поддържаща рамка и патерица за намаляване на налягането на тежестта. Упражненията са необходими за укрепване на обширния медиален наклонен мускул. Ако консервативното лечение не даде резултат, може да се използва операция.
* Облъчваща болка в тазобедрената става, например приплъзване на горната бедрена епифиза, болест на Perthes.
* Препателарен или инфрапателарен бурсит.
* Фрактура на пателарния стрес.
* Болест на Синдинг-Ларсен Йохансон.
* Болка в страничното коляно
Синдром на Iliotibial Band: причинява се от триене между илиотибиалната лента и подлежащия страничен епикондил на бедрената кост Причинява странична болка в коляното при велосипедисти, танцьори, маратонци, футболисти и войници. Налице е чувствителност на страничния феморален епикондил на 1-2 см над страничната ставна линия. Флексията/удължаването на коляното може да предизвика симптоми. Това е по-очевидно в случай на слаби мускули, разхлабени връзки и лоша тренировка. Лечението включва нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), масаж, разтягане, укрепване на мускулите и корекция на предразполагащи фактори (напр. По-често при бягане надолу). Рядко са необходими стероидни инфилтрации и операция.
Поражения на страничния менискус (руптура, дегенерация, киста).
Други причини включват: често увреждане на перонеалния нерв, пателофеморален синдром, остеоартрит, излъчваща болка в тазобедрената или лумбалната част на гръбначния стълб.
Болка в медиалната част на коляното
* пателофеморален синдром (вж. по-горе болка в коляното).
* Поражения на медиалния менискус (руптура, дегенерация, киста).
* Други причини включват: тумори, излъчваща болка в тазобедрената или лумбалната част на гръбначния стълб, медиално съпътстващо нараняване на сухожилията, остеоартрит.
Болки в гърба в коляното
* Навяхване на колянната става.
* Болка, излъчваща се от лумбалната част на гръбначния стълб или пателофеморалната става.
* Други причини включват: киста на Бейкър, тромбоза на дълбоки вени, периферни съдови заболявания, увреждане на задните кръстни връзки.
* пациентът винаги ще бъде наблюдаван в ортостатизъм и по време на ходене.
Помолете пациента да седне удобно на консултативното легло. Болката и опасението ще направят прегледа по-труден. И двете колена винаги ще бъдат изследвани и сравнявани.
Външен вид на пациента: трескав и болен пациент може да има септичен артрит.
Външен вид на ставата: тя е подута, зачервена или гореща?
Изследване на отслабени мускули: сравнете с другата страна.
Не е необходимо, ако отокът е много голям.
Палпация на пателарния шок: Изпънете коляното и изпразнете торбичката над пателата, като рязко натиснете дланта над коляното. Това изтласква течността отдолу и я повдига. Налягането се поддържа. След това натиснете пателата с пръстите на другата ръка и, ако има разряд в коляното, ще почувствате как пателата се движи надолу и докосва („шокира“) костта отдолу.
Масажен тест (подуване): с удължено коляно, дланта на ръката се използва за масаж на всяка течност, която се намира в предмедиалното отделение на коляното до торбичката над пателата. След това ударете страната на ставата и страната на торбата над сферичната става. Това ще изтласка всяка течност обратно в предмедиалното отделение на коляното. Наблюдава се налагането на течността.
Палпацията трябва да включва:
Медиална и странична ставна линия - палпиране с коляното при 30 ° флексия.
Медиална колатерална връзка (LCM) и странична колатерална връзка (LCL).
Поплитеална ямка. Улеснява се, когато пациентът лежи по гръб. Бейкърска киста, дълбока венозна тромбоза, гастрокнемиална мускулна патология, подколенна артериална аневризма.
Изследване на степента на движение
Изследват се активните и пасивни движения на флексия и екстензия.
Палпацията на пателата може да идентифицира пукане. Обикновено предполага остеоартрит, но се среща и в пателарната хондромалация.
Границите на движение са между 3 ° хиперекстензия и 140 ° флексия. За повечето ежедневни дейности се изисква флексия от 115 °.
И двете колена винаги ще бъдат сравнявани.
Фиксираните деформации на огъване могат да бъдат причинени от разкъсване на хрущяла или отслабване на органа.
Изследване за стабилност
Медиална колатерална връзка и странична колатерална връзка
Могат да се използват валгусни и варусови стрес тестове.
Сгънете коляното до 30 °.
Дръжте глезена здраво между ръката и корема (фланг). С другата ръка натиснете върху коляното, опитвайки се да извършите адукционно и абдукционно движение на колянната става.
Ненормално е да изглеждате повече от минималното движение.
Предна кръстосана връзка
Предишен тест на чекмеджето:
Сгънете коляното при 90 °.
Поддържайте изправеното положение на крака на пациента.
Уверете се, че мускулите на подколенното сухожилие са отпуснати.
Хванете пищяла с две ръце точно под линията на колянната става и издърпайте пищяла напред.
Сравнете транслационното движение с другата страна.
Прекомерното движение на предните транслации може да означава разкъсване на LIA.
Сгънете коляното при 15-20 °.
Задръжте долната част на бедрото с едната ръка, а горната част на пищяла с другата.
Натиснете бедрото в едната посока и издърпайте пищяла в другата посока.
Обърнете посоката, като натискате пищяла и дърпате бедрото и проверете дали има увеличен транслация или отпуснатост между пищяла и бедрената кост.
Този тест е труден за изпълнение и обикновено не се препоръчва за общопрактикуващи лекари.
Хванете петата на пациента с една ръка.
Извършете вътрешната ротация на стъпалото и пищяла и в същото време приложете силата на абдукция (валгус) върху коляното.
Сгънете коляното от 0 ° до 30 °, докато прилагате тази сила и поддържайте крака и пищяла във вътрешна ротация.
Правят се опити да се идентифицира осезаемо или видимо намаляване между бедрената кост и пищяла.
Заден кръстосан лигамент (LIP)
Тест на задно чекмедже:
Ще се извърши същият тест, както при предишния тест на чекмеджето, но бутането на пищяла назад, вместо да го дърпа напред.
Сравнете транслационното движение с другата страна.
Тест на огъване отзад:
Свийте двете колена на 90 °.
Наблюдава се положението на пищяла спрямо бедрената кост.
Ако има разкъсване на LIP, това положение е относително задно.
Тест на McMurray за наранявания на менискус
Този тест вече не се препоръчва, тъй като точността на диагнозата е ниска и се смята, че може да влоши лезията.
Огънете бедрото и коляното на пациента на 90 °.
Хванете петата с дясната ръка и подпрете коляното с лявата ръка.
Внимателно изпънете коляното, използвайки лявата си ръка, и в същото време усетете линията на ставата с лявата си ръка. Това се прави с въртене на пищяла външно и след това вътрешно с различна степен на огъване.
Тестът се счита за положителен, ако възникне пукнатина, свързана с болка.
Тестът за задържане на патела се използва за оценка на стабилността на пателата.
Пациентът трябва да лежи по гръб с изпънато коляно.
Приложете натиск върху медиалната страна на пателата.
Поддържайте тази сила, докато пасивно огъвате коляното на 30 °.
Наблюдават се странични пателарни движения и всяко „опасение“ от страна на пациента.
Аспирацията на колянната става може да се извърши както за диагностични, така и за терапевтични цели. Вижте отделна статия Инфилтрация и засмукване на ставите.
Рентгеновите лъчи могат да покажат фрактура на костни или калциеви пирофосфатни кристали, специфични за псевдоподаграта.
Увреждането на хрущяла или връзките може да бъде показано чрез ЯМР или артроскопия.
Магнитен резонанс с директен достъп: Проучването на оценката на подозрения за разстройства на коляното (DAMASK) разглежда влиянието на ранния достъп върху ЯМР на коляното в сравнение с направления за ортопед, общопрактикуващи лекари и планове за лечение на хора. с проблеми с коляното. Проучването установи, че достъпът до ЯМР не променя значително диагнозите или плановете за лечение, но значително увеличава тяхното доверие в тези решения.