Объркване в напреднала възраст - делириум - деменция - когнитивна дисфункция
Делирий, деменция или и двете?
Едва всеки четвърти делирен пациент страда едновременно с деменция. Въпреки лечението на делириум, индуцираните аномалии могат да останат: Някои увреждания са обратими; някои обаче водят до дългосрочна когнитивна дисфункция.
Пациентите с остър делириум показват състояния на объркване, които могат да се появят и при пациенти с деменция. За разлика от деменцията обаче делириумът се характеризира с остро начало и флуктуиращ ход и е основно обратим. „Основният симптом на деменцията е разстройство на паметта, докато делириумът се характеризира с разстройство на вниманието. Вниманието е обект на силни колебания “, казва Унив. Проф. Петер Фишер, ръководител на психиатричния отдел в SMZ-Ost/Donauspital Vienna.
Дори пациенти, страдащи от деменция от няколко години, показват нарушение на вниманието, което е типично за делириум. Поради тази причина симптомите на делириум често се тълкуват погрешно като деменция, особено при стари пациенти в стационар. Всъщност едва всеки четвърти делирен пациент страда едновременно с деменция. Честотата на остро объркване при пациенти над 70-годишна възраст в общомедицинските отделения, от друга страна, е 30 до 50 процента, а в отделенията за интензивно лечение до 100 процента.
Особено когато външна медицинска история не е възможна, объркването често се свързва с деменция, въпреки че са налице допълнителни симптоми като зрителни или акустични халюцинации или емоционални колебания. В допълнение към внимателните и повтарящи се прегледи, простият тест може да даде първоначални улики: Пациентът се отброява от 20. „Дори тези с умерена деменция се справят добре, докато онези, които са в остра делирия, имат затруднения и правят грешки“, съобщава Фишер.
Причини: многофакторни
Прави се разлика между хиперактивен делириум, при който неспокойни състояния, нетърпеливи и понякога агресивни реакции повишават психомоторната активност и хипоактивен делириум, който се характеризира с общо забавяне със спокоен, апатичен вид. И двете снимки на състоянието могат да се появяват последователно. Често има смущения в ритъма сън-събуждане или дори обръщане на същия. Могат да се появят и афективни симптоми като депресия, тревожност или повишена раздразнителност.
Причините обикновено са многофакторни. При пациенти в напреднала възраст в болницата делириумът е често усложнение на острото лечение, което може да бъде проследено обратно до намаляващата способност на мозъка да компенсира и адаптира и до различни тригери. Много чести причинители са инфекции като инфекции на пикочните пътища или пневмония, но също така и колебания в кръвната захар, десикоза и хипоксемия. В частност при пациенти в напреднала възраст делириумът може да бъде предизвикан и от лекарства или полимедикация. По-специално лекарствата с антихолинергични ефекти могат да увеличат риска от делириум, като пациентите с деменция на Алцхаймер представляват определена рискова група. "За да се изясни причината за делириум, трябва да се определи дали пациентът е могъл да е приемал потенциално делирогенно лекарство", казва Фишер. Американските проучвания обаче биха показали, че ясна причина може да бъде открита само при около една трета от пациентите; за още една трета са възможни няколко причини; за останалата част спусъкът за делириум остава неясен.
Изяснете точно фармакологичната терапия
Във всеки случай делириумът трябва да бъде диагностициран като психиатрично разстройство, да се оценят самонараняванията и опасностите за другите и да се проведе обширен медицински преглед. Елиминирането на причината - ако е известна - и симптоматичното лечение с централни антисимпатотоники, както и невролептици и бензодиазепини могат да донесат облекчение при остър делириум. Стандарт при лечението на делириум е халоперидол, който има по-малко хипотонични или антихолинергични ефекти в сравнение с други лекарства. „Съществува обаче риск от тардивна дискинезия, поради което препоръчваме рисперидон в SMZ-Ost. Доказано е, че бавното изтъняване е ефективно. Преди всичко трябва да се наблюдава дали състоянието действително е съществувало след първите няколко дни, тъй като делириумът също може да се върне “, съобщава Фишер.
Препоръчва се повишено внимание при пациенти с деменция на тялото на Lewy (DLB), която често е вторична за болестта на Паркинсон. Комбинацията от деменция на тялото на Леви с болестта на Паркинсон прави диагностиката на делириум още по-трудна. Трябва да се избягва употребата на антипсихотици, тъй като те изострят двигателните симптоми. Фишер препоръчва невролептичния кветиапин, тъй като помага на пациенти с деменция на Lewy-Body, които страдат от остър делир, без да влошава болестта на Паркинсон. Приложението на бензодиазепини също трябва да бъде внимателно изяснено. „При пациенти, които преди това са приемали редовно нитразепам или триазолам, отнемането на тези активни вещества увеличава делириума. Пациентите с лошо насищане с кислород, например с ХОББ, но които не са приемали редовно транквиланти, могат да развият дихателна недостатъчност, когато им се дават бензодиазепини “, обяснява Фишер. В допълнение, някои бензодиазепини имат дългодействащи метаболити, което от своя страна може да допринесе за по-продължително състояние на объркване, особено при по-възрастни пациенти.
Мерки за преориентация
В допълнение към лекарствената терапия, нефармакологичните мерки също трябва да започнат възможно най-рано. „Това включва тиха среда, фиксиран дневен и нощен ритъм и балансиран баланс на електролитите и течностите. Също така е важно да включите роднините, които често са с пациента “, подчертава Унив. Проф. Еберхард Дайзенхамър от Университетската клиника по обща и социална психиатрия в Инсбрук. Допълнителните мерки за преориентиране включват например закрепване на часовници и календари и насърчаване на мобилността.
След лечението на делириума, индуцираните аномалии могат да останат. Въпреки че някои увреждания са много лесно обратими и се лекуват без никакви остатъчни симптоми, някои делирии водят до дългосрочна когнитивна дисфункция. Проучванията върху следоперативния делириум показват например, че повече от половината от пациентите с фрактура на колона не са се върнали в първоначалното си състояние с операция три месеца след хоспитализацията. „Дори при млади мозъци без предишни увреждания, съществува риск от делир след часове на операция. Рискът от делириум обаче се увеличава при хора с деменция, при които разграждането на мозъчната тъкан вече е по-напреднало, и при предварително увредени мозъци като злоупотреба с алкохол или наркотици “, казва Deisenhammer. Смесените снимки на делириум и деменция са по-чести от чисто делирните състояния, особено сред много старите.
Особено при по-възрастни пациенти, появата на делириум трябва да се класифицира като усложнение с влошаване на прогнозата. Дейзенхамър: „Всяко делириално състояние стресира мозъка, което може да намали когнитивния резерв. Следователно е важно не само да се разпознае делирното състояние на ранен етап, но и да се вземат превантивни мерки. ”Това включва например оптимизиране на лекарствената терапия и осигуряване на достатъчен прием на течности. При пациенти с деменция подобряването на холинергичното предаване, например чрез основно обучение на мозъка, също може да бъде полезно.
Преди всичко обаче са необходими повече изследвания за подобряване на профилактиката и лечението на делириум. Фишер коментира: „Делириумът, особено при възрастни пациенти, постъпили в болница, е научно недостатъчно обслужван район. Преди всичко има нужда от терапевтични стандарти, които се разработват на експертни срещи и консенсусни конференции. "
Напр
Други статии, които биха могли да ви заинтересуват: