Образна диагностика на колоректални тумори

Автор: Д-р Русу Пол, публикувано на 04-11-2016

диагностика

Колоректален рак по-често се среща в индустриализираните страни с висок жизнен стандарт, заемайки 4-то място сред раковите заболявания при мъжете и 2-ро при жените. Честотата на колоректалния рак се увеличава значително на възраст над 50 години. Повишената честота е свързана и с промени в начина на живот.

Рискови фактори на колоректалния рак са представени от: възраст над 50 години, фамилна анамнеза за колоректален рак, колоректални полипи, лична история на рак, излишни мазнини, липса на фибри в ежедневната диета, пушене, възпалително заболяване на червата (болест на Crohn, Хеморагичен ректоколит). Има и генетични и наследствени причини. Най-известните са фамилна аденоматозна полипоза и наследствен неполипозен колоректален рак. Трябва да се отбележи, че епидемиологията на колоректалния рак се различава в зависимост от географския регион, вида на населението и жизнения стандарт. (1)

В повечето случаи туморът се намира в ректума, около 40% от случаите.

По време на диагнозата около 70% от туморите са резектируем. Приблизително 40% от пациентите с резецирани тумори обаче ще бъдат засегнати от рецидиви през първите 2 години след операцията.
Метастазите са доста чести, като 30% от пациентите развиват метастази в черния дроб и 15% метастази в белите дробове. Преживяемостта на 5 години варира между 40% и 60% и корелира в зависимост от стадия на тумора по време на диагнозата. (2)

Получаване на основна анатомия са необходими за по-добро разбиране на колоректалните тумори и как те се диагностицират.

Дебелото черво се намира в продължението на тънките черва през илеоцекалната клапа. Състои се от 5 сегмента: чек, възходящо дебело черво, напречно дебело черво, низходящо дебело черво и сигмоидно, и продължава с ректума, който е последната част на дебелото черво.

Васкуларизация на дебелото черво

Артериалната васкуларизация на дебелото черво се осигурява от две артерии: горна и долна мезентериална артерия. Горната мезентериална артерия напоява чека, възходящото дебело черво и две трети от напречното дебело черво през илеоколичната артерия, дясната колична артерия и средната колична артерия. Долната мезентериална артерия васкуларизира последната трета от напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво през лявата колична артерия и сигмоидните артерии. Вените придружават едноименните артерии, транспортирайки кръвта към горната и долната мезентериална вена, които от своя страна заедно с далачната вена образуват порталната вена.

ректума тя се състои от три части: горна, средна и долна част. Горната част се напоява от горните ректални артерии, клонове на горната мезентериална артерия. Средната част е васкуларизирана от вътрешните илиачни артерии, а долната част от срамните артерии. Вените на горната част на ректума достигат до долната мезентериална вена през горните ректални вени. Венозна кръв от средната и долната ректума достига до долната куха вена.
Трябва да се отбележи, че колоректалните тумори могат да метастазират в черния дроб през порталната вена и през долната куха вена в белия дроб.

Клиничната картина се дава от местоположението на тумора. Ако туморът е локализиран в дебелото черво, тъй като симптомите се появяват късно поради по-големия му размер: коремна болка, астения, умора, загуба на тегло, окултно кървене, запушване при големи тумори, осезаема коремна маса.
В случай на ляво дебело черво, симптомите са по-очевидни, пациентът се явява на лекаря по-рано, отколкото в случая на тумора в дясното дебело черво. По този начин най-честите симптоми са: коремна болка, хематохезия, запек или диария, запушване или в някои случаи перфорация.
При рак на ректума се появяват следните симптоми: ректално кървене, запек, диария, тенезми, болка в изпражненията.

Поставянето на рак на дебелото черво е много важно за оптималния терапевтичен подход. Най-често използваният етап е TNM, в зависимост от размера на тумора (T), локо-регионалните метастази (N) и отдалечените метастази (M). (3)

Клинична постановка

Първичен тумор (Т)

  • TX - първичен тумор не може да бъде оценен;
  • Т0 - не е подчертан първичен тумор;
  • Tis - карцином in situ: интраепителна или инвазия на ламина проприа;
  • Т1 - туморът нахлува в субмукозата;
  • Т2 - туморът нахлува в собствения си мускул;
  • Т3 - туморът нахлува в субсерозата или в опасните тъкани, които не са покрити от перитонеума;
  • Т4 - туморът перфорира висцералния перитонеум или нахлува в съседни структури.

Регионални лимфни възли (N)

  • NX - не може да се оцени засягането на лимфните възли;
  • N0 - няма увреждане на лимфните възли;
  • N1 - увреждане на 1-3 опасни или периректални ганглии;
  • N2 - увреждане на повече от 4 опасни или периректални ганглия.

Отдалечени метастази (M)

  • MX - отдалечени метастази не могат да бъдат подчертани;
  • M0 - няма отдалечени метастази;
  • M1 - има отдалечени метастази (нерегионални лимфни възли, перитонеална кухина, други органи).
  • Етап 0: Tis, N0, M0 (карцином in situ, без засягане на лимфни възли или отдалечени метастази) .
  • Етап I: T1/T2, N0, M0.
  • Етап IIA: T3, N0, M0. IIB: T4, N0, M0.
  • Етап IIIA: T1 - T2, N1, M0. IIIB: T3 - T4, N1, M0.
    IIIC: Всеки T, N2, M0.
  • Етап IV: Всяко T, всяко N, M1.


Друга често използвана класификация е Класификация на Astler-Coller:

  • стадий А - тумор, ограничен до лигавицата;
  • стадий В1 - тумор, ограничен до собствен мускул;
  • етап В2 - туморът надвишава собствения си мускул;
  • етап В3 - разширяване до съседни тъкани;
  • стадий С (С1, С2, С3) - тумор в стадий В (В1, В2, В3) с инвазия на локо-регионалните ганглии;
  • стадий D - тумор с отдалечени метастази. (4, 5)

Диагностика на колоректален рак

За скрининг, Тест за хемокулт което трябва да се извършва ежегодно, след като 40-годишната възраст се е оказала успешна, допринасяйки за 23% намаление на смъртността. След 50-годишна възраст, сигмоидоскопия, и след 55 години колоноскопия са прегледите, които трябва да се извършват на всеки 5 години за ранно откриване на колоректални злокачествени заболявания.

В рамките на най-бързата и точна диагноза обикновено се извършват следните клинични и образни изследвания на пациент, заподозрян в колоректален рак:

  • история: позволява подчертаване на рисковите фактори (пушене, диета, анамнеза за рак);
  • обективния изпит: ректалната палпация е един от най-важните клинични прегледи, 75% от ректалните тумори и 35% от туморите на дебелото черво могат да бъдат палпирани с пръст на проверяващия;
  • туморни маркери - определяне на CEA (Carcinoembryonic antigen) - има диагностична стойност, нормалната стойност не обезсилва диагнозата, полезна при посттерапевтично наблюдение;
  • ректо-сигмоидоскопия: потвърждава диагнозата чрез биопсия и хистопатологично изследване;
  • колоноскопия: изследване на дебелото черво с биопсия и последващо хистопатологично изследване; в момента колоноскопията е най-чувствителният метод за откриване на колоректални карциноми;
  • ултразвук на корема и таза: задължително е за откриване на метастази;
  • стандартна белодробна рентгенова снимка: откриване на белодробни метастази;
  • CT/NMR: откриване на локална инвазия или тазова лимфаденопатия.

Колоноскопия за биопсия е златният стандарт при откриване на първичен тумор, но за характеризиране на разширението и метастазирането са необходими образни методи като ехо-ендоскопия, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI). Това са морфологични техники, но понякога е трудно да се направи разлика между злокачествен или доброкачествен тумор въз основа на морфологични изображения, така че са необходими и функционални изображения, получени с PET или PET/CT. Techentium 99m-anti CEA имуносцинтиграфия е метод, който понякога се използва, когато PET изследването не е достъпно. (6)

Радиофармацевтикът, използван в позитронно-емисионната томография (PET) е 18-FDG. Полезността на изследването е намалена при диагностицирането на първичния тумор, но неговата роля за редиадиализация, предоперативна оценка и оценка на туморния отговор на лечението е неоспорима.
Поглъщането на 18-FDG в колоректалните тумори обикновено се увеличава с изключение на муцинозен аденокарцином, където чувствителността е приблизително 60%.

Чувствителността на PET при скрининг е ниска в сравнение с колоноскопията поради малките полипи, първоначално налични в дебелото черво.

Тъй като колоректалните тумори се повтарят често в клиничната практика, той се използва за наблюдение на рецидиви. карциноембрионален антиген (CEA). Въпреки това, той няма много добра чувствителност в около 40% от случаите на рецидив, той остава непроменен. Има и случаи, при които CEA се увеличава, но без морфологични изображения, доказващи наличието на рецидив. В тези случаи PET с 18-FDG може да открие рецидиви в над 66% от случаите.

Що се отнася до откриването на рецидив на метастази PET-FDG, той има чувствителност над 95% в сравнение с компютърната томография, която има степен на откриване от около 70%. В около 20% от случаите метастазите на колоректалния рак са в черния дроб, степента им на откриване чрез PET е около 92%.

Когато се оценява отговорът на лечението, изследването с PET-FDG може да разграничи с голяма точност между следоперативна фиброза и локален рецидив на рак.
Съвременните данни показват, че отговорът на химиорадиотерапията може да се предскаже с помощта на PET-FDG, обикновено 3 седмици след химиотерапията и 6 месеца след лъчетерапията.
Трябва да се отбележи, че PET изследването също има някои недостатъци и ограничения. Едно от тях е ниската пространствена разделителна способност в сравнение с CT или MRI, което води до ситуацията, при която някои тумори или анатомични структури с много малки размери не се откриват от PET.

Поради повишената чувствителност и специфичност хибридна PET/CT техника бързо се превръща в стандартна техника за оценка на пациенти с колоректални тумори. Поради повишената ефективност на тази техника, ненужните операции често могат да бъдат избегнати или лечението на рецидиви може да започне много по-бързо, преди появата им на морфологични изображения.

След получаване на пълна диагноза, базирана на образни и необразни техники, е важно да започнете лечение възможно най-скоро, за да имате най-големи шансове за успех. Сред методите на лечение споменаваме хирургичната резекция на чревния сегмент, засегнат от тумора, заедно с резекцията на лимфните възли в съответната анатомична област. В някои случаи се препоръчва и резекция на метастази в зависимост от стадия на TNM на първичния тумор. (7, 8)

В случаите, когато туморът е в ранен стадий, може да се извърши ендоскопско отстраняване.
Неадювантна химиотерапия може да се наложи да се свие първичният тумор преди операцията.
Палиативното лечение е необходимо в напреднали и остарели случаи по отношение на лечебното лечение.

Както при други видове тумори, в случая на колоректални тумори е необходим комплексен подход, както при установяване на диагнозата, така и при извършване на терапията. Получаването на диагноза изисква както образни изследвания, така и лабораторни изследвания.
Сред образни изследвания, хибридната PET/CT техника има все по-важна роля в диагностиката на колоректални тумори.

Публикувано на 04-11-2016 | Посещения: 4155 | библиография

Библиография

  • Основните рискови фактори за рак
  • Лечение на болка от рак
  • Терапия на мозъчни тумори
  • Бенки и рак на кожата
  • Депресия при хора с рак
  • Изгаряне при хора с рак
  • Метастази в черния дроб
  • Какво представляват метастазите?
  • Патологична диагноза за рак
  • Рак и бременност
  • Доброкачествени или злокачествени - какви са разликите
  • Хормонално лечение при рак
  • Рак при деца
  • Паранеопластични синдроми
  • Може да има признаци на рак?

ОБЩНОСТ Не си сам!
Дискутирайте във форума, присъединете се към групи за подкрепа, създайте медицинска карта.

ТЪРСЯ ПОМОЩ Списъци на специалисти в областта и онкологични центрове.
Пълни презентации и данни за контакт.