Облитериращи артериопатии на долните крайници с феморо-подколенни места - Преглед
обобщение
Феморо-подколенната артериална болест е основно проява на атеросклероза и нейният еволюиращ риск е преди всичко този на коронарната и церебралната атеросклероза, независимо дали артериалната болест е симптоматична или не, този риск е обратно пропорционален на индекса на систоличното налягане в глезена в началото Преглед. Лечението му се основава на коригиране на рисковите фактори, обучение за ходене и прием на антитромбоцитни средства в дългосрочен план. Ангиопластиката или реконструктивната хирургия се обсъждат в случаите, когато клаудикацията остава инвалидизираща въпреки медицинското лечение или тежката стеноза на бедрената бифуркация и е посочена в случаи на валидирана постоянна исхемия или трофично разстройство. След артериална реконструкция за спасяване на крайник се препоръчва редовно ангиологично проследяване, за да се направи скрининг за всяко асимптоматично влошаване. При липса на рисков фактор или атипично развитие трябва да се подозира неатероматозно артериално заболяване.
Въведение
Официалната история на феморо-подколенната артериална болест вероятно започва през юни 1948 г. с изпълнението на J. Kunlin на първата дълга присадка на феморо-подколенна вена за спасяване на крайниците, малко преди първия аорто-бифеморален байпас за аортоилиазна оклузия. От J. Oudot през ноември 1950 г. Тези две анатомични форми на артериопатия, заличаващи долните крайници (PAD), са по същество израз на едно и също заболяване, атеросклероза, класическите рискови фактори, които са почти общи за всички тези пациенти (пушене, хипертония, дислипидемия, диабет ). Въпреки това, ако при липсата на препоръки на ниво I степен А проучвания има относително съгласие по отношение на управлението на аорто-илиачната PAD, дебатът е по-неясен по отношение на феморо-подколенната PAD, по-специално след освобождаването на перкутанна ангиопластика. Фактори от епидемиологичен, анатомичен, семиологичен и физио-патологичен характер и като цяло по-голямата сложност, без съмнение обясняват отчасти тази неяснота. Ще се доближим до феморо-подколенните PAD през тази обща нишка, като се ограничим до PADS от атеросклеротичен произход.
Епидемиологични аспекти
Повърхностната бедрена артерия е едно от най-честите, ако не и най-често срещаното място на атеросклероза. 1 Оценката на разпространението на тези лезии варира в зависимост от диагностичния метод: в проучването Framingham 15% от шейсетте години представляват оклузивни феморопоплитални лезии; в проучването в Ротердам, базирано на измерването на индекса на глезена, 25% от тези над 75 са засегнати; в работа върху субекти от Сиатъл на възраст над 65 години, базирана на измерване на налягане в глезена и ултразвуков доплер 2, само една трета от пациентите не са имали феморални лезии.
Около 50% от пациентите с интермитентна клаудикация от артериален произход имат предимно лезии, локализирани в повърхностната бедрена кост, но само 30 до 50% от клаудикантите са известни на техния специалист и асимптоматичните форми на PAD са два до пет пъти по-чести от формите с куцане. 3.4
В допълнение, поредицата, изследвала естествената история на тези лезии, показва, че прогнозата на клаудикантите е по-скоро доброкачествена по отношение на долния крайник (75% подобрение или стабилизация, 2% ампутация на 5 години), отколкото рискът е обратен преди всеки коронарни или мозъчни. Този риск е пропорционален на намаляването на индекса на налягане в глезена при първия преглед и на неспособността да се контролират рисковите фактори, независимо дали PAD е симптоматично или асимптоматично. 3.4.5
Като цяло, дори ако точното разпространение и естествената история на феморо-подколенните PADS не са напълно изяснени, е ясно, че това е доста често срещана патология, лечението на която трябва да бъде предимно медицинско. Клиничният, анатомичният и хемодинамичният анализ зависи от случаите, при които само по себе си медицинското лечение е малко ефективно за симптомите или в които има заплаха за жизнеността на крайника.
Анатомични аспекти, обезпечение, долно легло
Феморо-подколенната ос има сложна ембриологична история, на която ние следим мрежите за подкрепа и уязвимите зони. Оригиналната ос се формира от седалищната артерия (от хипогастралната), която се присъединява към първичната поплитеална (надставния сегмент на подколенната артерия). Този примитивен подколен ще бъде удължен от субартикуларния подколен, върху който ще се опира предната тибиална, индивидуализираща тибио-перонеалния ствол. В същото време се е развила илиофеморалната пъпка, след което между общата бедрена и седалищната артерия ще се развие дълбоката бедрена мрежа. И накрая, повърхностната бедрена кост ще се утвърди като мост между общата бедрена кост и примитивната поплитея, тъй като седалищната артерия се инволютира (в крайност на тази диаграма повърхностната бедрена кост може да се разглежда като клон на дълбоката бедрена кост).
Като цяло повърхностната бедрена кост е къса артерия за преминаване, предназначена за нивото на подколенната сухожилие. Дълбоката бедрена кост е представена като артерия на бедрото и като естествен път за снабдяване на повърхностната бедрена кост, нейните перфориращи клони също предлагат потенциална връзка с хипогастралния. Общата бедрена кост и нейната бифуркация се явяват като нервна точка на артериалната васкуларизация на долния крайник. Феморо-подколенният възел на нивото на пръстена на третия адуктор изглежда като чувствителна област, независимо дали е мястото на реинжектиране на повърхностна обтерация на бедрената кост или в началото на заместването на високата подколенна артерия с големия анастомотик. низходяща артерия на коляното. Сегментът на поплитеята, разпръснат колянната става (среден подколен) се появява като уязвима зона. Периартикуларният артериален кръг на коляното се появява като волан между горната подколенна и подколенната част. Храненето на мрежата на краката изглежда е причината за съществуването на повърхностната бедрена кост.
Тези данни намират потвърждение в флоуметрични проучвания, показващи, че в отговор на интензивно упражнение дълбоката бедрена кост увеличава своя поток с фактор 9, когато повърхностната бедрена кост го увеличава само с фактор 4, 6 и в проучвания с MRA. повърхностна феморална оклузия реинжекционно обезпечение преминава през канала на Хънтър и задната мускулна мазнина на бедрото. 7 Що се отнася до връзките между повърхностната бедрена кост и тибиалната мрежа, те се изразяват всеки ден чрез прогресивна инволюция на повърхностната бедрена кост в случай на травматична ампутация на крака, чрез тясната връзка между пропускливостта на феморо-подколенния байпас и крак надолу по течението.
Четири точки ни се струват важни за запомняне: 1) общата бедрена кост е нервен център; 2) нивата на запушване трябва да се анализират в зависимост от броя на заместващите мрежи, като по този начин долната феморопоплитална облитерация често изразява три нива на запушване (повърхностна бедрена кост, горна поплитеална, средна и долна поплитеална); 3) качеството на долното легло е решаващ момент, който трябва да се вземе предвид и 4) повърхностната бедрена кост с много малко обезпечения, способна да замести собствените си сегментни лезии, пълното заличаване на повърхностната бедрена кост, заменена с добра дълбока бедрена кост като правило се понася по-добре от стъпаловидните стриктури на повърхностната бедрена кост с дифузна атеросклероза.