Новини за диагностика на IBD; FMC-HGE
образователни цели
- Остър встъпителен колит как да се разграничи: остра поява на IBD/инфекциозен колит/исхемичен колит.
- Знаейки как да различаваме CD от изолирана чревна туберкулоза: елементи на диференциалната диагноза, принос на серологичните тестове за туберкулоза (Quantiferon) и PCR
- Остра епидемия от IBD на дебелото черво: как да се идентифицира суперинфекция, особено CMV или C. Difficile ?
Въведение
Диагнозата на хроничното възпалително заболяване на червата (IBD) е вечна. Днес, както и вчера, практикуващият е изправен пред несигурни или трудни диагнози. В допълнение, настоящото лечение на IBD има тенденция да се засилва в съответствие с така наречената стратегия за бързо ескалиране, която изисква определена диагноза от началото на лечението. Това изисква премахване на други причини за заболяване на червата. След като бъде направена тази първа стъпка, трябва да се отбележи, че 5 години след откриването й, диагнозата IBD е окончателно отхвърлена при 6,2%, 5,4% и 22,5% от пациентите, за които първоначално се смята, че имат улцерозен колит (UC), болест на Crohn ( CD) и некласифициран колит съответно [1]. Следователно първоначалната диагноза на IBD включва малък коефициент на несигурност. В допълнение, диария, коремна болка, треска при пациент с IBD не са синоним на обостряне на заболяването и могат да показват инфекция, ятрогенно или неопластично усложнение. Следователно диагнозата IBD е проблематична. Тя може да бъде разделена на три ситуации: първоначално огнище на IBD на дебелото черво, ileal или ileocolic MC и огнище на известно IBD.
Диференциални диагнози за първоначално огнище на IBD на дебелото черво [2,3]
Основните диференциални диагнози при първоначално огнище на IBD на дебелото черво са инфекциозен колит (бактериален, вирусен, паразитен), лекарствен (особено НСПВС), исхемичен, дивертикуларен и системен (свързан с лупус, микроскопски полиангиит, ревматоидна пурпура, до болестта на Вегенер, до Бехчет заболяване и др.), колитът, ограничен до ректума и сигмоида, трябва да се разграничава от синдром на солитарна язва на ректума, ендометриоза и ППБ.
Диференциалната диагноза между IBD при първоначална колика и инфекциозен колит
| Бактерии | Вирус | Паразити | Дрожди |
| Салмонела | CMV | Entamoeba histolytica histolytica | Хистоплазма |
| Clostridium difficile | Херпес | Балантидий Коли | Кандида |
| Campylobacter jejuni | Аденовирус | Стронгилоиди stercoralis | Aspergillus |
| Шигела | Шистозома | ||
| Klebsiella oxytoca | |||
| E. Coli (EHEC и EIEC) | |||
| Yersinia Enterocolitica | |||
| BK |
Таблица 1. Инфекциозни агенти, причиняващи колит
НСПВС колит [4]
Исхемичен колит
Хроничен дивертикуларен колит [5]
Това е хроничен колит, свързан с дивертикулоза. То е ограничено до сигмоида и лявото дебело черво. Дивертикуларният сегментен колит причинява диария, ректално кървене и коремна болка, която прогресира при обостряне. Колоноскопията показва еритематозна, гранитна, крехка, дифузно възпалителна лигавица, понякога улцерирана, но дивертикулярните отвори са невредими, за разлика от дивертикулита, при който възпалението произхожда от дивертикула и се простира вторично до перивертикуларната лигавица. Това възпаление на лигавицата е ограничено до дивертикуларните сегменти, за разлика от огнището на UC върху дивертикуларното дебело черво, където е засегната цялата повърхност на лигавицата, включително извън зоната на дивертикулите. Хистологично сегментният дивертикуларен колит наподобява IBD с възпалителен инфилтрат, изкривени жлези, криптични абсцеси, понякога грануломи. Но няма микроскопична лезия освен сегментите с дивертикулоза. Лечението се основава на салицилати, рядко на кортикостероидна терапия при най-тежките форми.
Колитът, ограничен до ректума и сигмоида, трябва да се разграничава от синдром на единична ректална язва, ендометриоза и полово предавани болести
Синдром на самотна язва на ректума
Синдром на солитарна ректална язва се среща при млади възрастни със статични нарушения на таза. Проявява се с ректално кървене, отделяне на слуз, тазова болка от гравитационен тип и ректален синдром, съчетаващ трудности, болка при оневиняване и чувство на непълно изпразване. Ендоскопски може да открием поява на суспендиран или дифузен еритематозен проктит, суспендирана язва на ректума или дори една или повече улцериращи пъпкополипоидни лезии. Лезиите обикновено са разположени на предната повърхност на ректума между 4 и 10 cm от аналния ръб. За разлика от огнището на UC, първите няколко сантиметра ректална лигавица често са невредими. Биопсиите, взети в перифесионалната област, показват удебелена ректална лигавица с псевдо-вилозен вид чрез жлезиста хиперплазия, пролиферация на гладкомускулни клетки и фибробласти в хориона и дисоциация на лигавичния мускулен слой чрез фиброза. Ректалните статични нарушения трябва да бъдат изследвани чрез аноректална манометрия и динамична ректография [6].
ППБ на ректума
Болест на Бехчет
Болестта на Behcet може да бъде трудно да се разграничи от първото огнище на CD, когато засягането на дебелото черво е видно (3 до 25%): то се проявява като улцерозен колит, преобладаващо в сляпото черво. Аноректалното засягане е рядко, но е възможно засягане на хранопровода, както и наличието на стриктура или фистула. Системните прояви на заболяването (артрит, кожно или очно засягане, биполярна, орална или генитална афтоза) могат да бъдат объркани с екстра-храносмилателните прояви на CD. Наличието на ASCA се установява при 44% от пациентите с болестта на Behcet с чревно засягане. Засягането на дебелото черво при болестта на Бехчет се характеризира с язви със закръглена форма или на географска карта, често единични (2/3 от случаите), дълбоки, с остри граници и големи (средно 2,9 см в корейско проучване), липса на афтоид и сквамозни лезии [8]. Лезии на васкулит могат да бъдат открити при биопсии, но понякога и грануломи без казеозна некроза, което може погрешно да предполага болестта на Crohn.