Новини в лечението на инфекция с хеликобактер пилори
Helicobacter pylori е спирална, подвижна бактерия, принадлежаща към разред Campylobacterales, семейство Helicobacteraceae 6, първоначално открита през 1875 г., с уникални характеристики, които й позволяват да попадне в стомашната слуз, да се прикрепи към епителните клетки на стомашната лигавица, да предотврати имунния отговор, устойчивата колонизация и.
В контекста на увеличеното разпространение на инфекцията с Helicobacter pylori, бактерия, с която интернистите и гастроентеролозите се сблъскват в ежедневната практика, ние посочихме последните промени в нейното лечение с лекарства.
Характеристики и предаване
In vitro Helicobacter се появява като грам-отрицателна, S-образна бактерия, 0,5/5 микрона, с група от 5-7 полярно разположени флагели 6. Пептидогликаните в състава на бактериалната стена имат уникален състав на стенови пептиди, с по-ниска структурна сложност от другите грам-отрицателни бактерии.
Бактерията може да се предава от един човек на друг през устата (чрез слюнка) или фекално-орално (фекално замърсяване) 4. Той е широко разпространен в света: около половината от световното население е заразено, с още по-голям дял в слабо развити страни и региони или с лоша хигиена.
Честота на инфекция с Helicobacter pylori
Честотата на заразяване се влияе от расовите фактори; В едно проучване 60% от латиноамериканците и 54% от афро-американците са били заразени, в сравнение с 20-29% от кавказко-американското население. В развиващите се страни децата са най-често заразени.
Патофизиология на инфекция с Helicobacter pylori
Веднъж погълната, бактерията има способността да заобикаля защитните механизми на стомашната лигавица, да произвежда ензими като уреаза, които насърчават нейното оцеляване и токсини с отрицателен ефект върху епителните клетки на стомашната лигавица. Това е първата открита бактерия, участваща в появата на форма на рак, класифицирана от 1994 г. като канцероген от първа степен от Международната агенция за изследване на рака 4. Смята се, че 60-90% от случаите на рак на стомаха са причинени от инфекция с H. pylori. Само 1-3% от заразените пациенти по-късно ще развият рак, след години на заболяване и под въздействието на фактори като: генетично предразположение, тютюнопушене, висок прием на сол, храни като саламура, червено месо, пушена риба, излагане на нитрати и нитрити (използвани като хранителни добавки).
Вирулентността на щамовете Helicobacter pylori е разнообразна, има голямо геномно разнообразие, те могат да бъдат класифицирани според експресията на вакуолизиращ токсин VacA и свързания с цитотоксин CagA в 2 фенотипа: I (VacA +, CagA +) 6 и II (VacA-, CagA-). Щамовете от тип I предизвикват по-интензивен стомашен възпалителен отговор и са по-често свързани с язва, рак на стомаха и MALT лимфом.
Клинични прояви и усложнения на инфекцията с хеликобактер пилори
Въпреки че повечето от заразените са безсимптомни, те все още ще развият възпаление на стомашната лигавица в отговор на наличието на бактерия и цитотоксин Vac-A. Стомашната киселинност изглежда стимулира бактерията да расте и произвежда цитотоксин, както и насърчава инвазията на стомашната лигавица от бактерията, като по този начин води до възпаление и поява на язви.
Повечето хора, заразени с H. pylori, са безсимптомни; когато са симптоматични, пациентите могат да получат гадене, подуване на корема, болка или коремен (епигастрален) дискомфорт след хранене, загуба на апетит и понякога неприятна миризма. Инфекцията с H. pylori може да причини гастрит, язва на стомаха или дванадесетопръстника - което може да доведе до сериозни усложнения (като стомашно-чревно кървене, перфорация) - и дори може да насърчи рак на стомаха.
Диагностична
Диагнозата се основава на откриването на фекален антиген 7, антитела срещу H. pylori, дихателен тест и бърз тест за уреаза. Тестът за фекален антиген много често се използва на практика, особено при деца, но в Румъния той обикновено е по-скъп от този, основан на откриването на антитела в кръвта. Респираторен тест 7 включва прилагане на карбамид, маркиран с радиоактивен изотоп без вредни ефекти и радиоактивен белязан въглероден диоксид се открива във издишания въздух, въз основа на факта, че бактерията разгражда карбамида, прилаган със собствена уреаза. Недостатък на този тест е леко непосилната цена у нас.
Дихателният тест и фекалният антиген са полезни за проверка за ликвидиране на инфекцията след лечение. Повторното тестване се прави 4-6 седмици след лечението и в контекста на избягване на лечение с PPI една до две седмици преди, съответно това на бисмут и антибиотици 4 седмици преди.
Бързият тест
Друг метод е бързият тест за уреаза, който включва вземане на малък тъканен фрагмент от стомашната лигавица и се основава на цветна реакция. И в трите случая пациентите трябва да избягват лечение с инхибитори на протонната помпа, антибиотици, висмутови производни и антиациди две седмици преди процедурата, за да се избегне фалшиво отрицателен резултат.
Откриването на антитела в кръвни проби позволява диагностициране на хронична инфекция, техният титър няма да се повтори до 6 месеца след лечението, като целта му е да се намали с поне половината от първоначалната стойност в отговор на лечението.
Лечение на инфекция с хеликобактер пилори
В допълнение към задължителния хигиенно-диетичен режим при лечение на гастрит и пептична язва (избягване на сурови храни, цитрусови плодове, пикантни храни, алкохол, пържени храни, редовно хранене), ключовият камък на лечението е медикаментозната терапия. Helicobacter pylori е спирална, подвижна бактерия, принадлежаща към разред Campylobacterales, семейство Helicobacteraceae 6, първоначално открита през 1875 г., с уникални характеристики, които й позволяват да попадне в стомашната слуз, да се прикрепи към епителните клетки на стомашната лигавица, да предотврати имунния отговор, устойчивата колонизация и .като MALT тип лимфоми (лимфоидна тъкан, свързана с лигавиците). Но това лечение също се промени наскоро.
Стандартно лечение на инфекция с Helicobacter pylori
Първоначално стандартното лечение включваше комбинация от инхибитор на протонната помпа (като омепразол 20 mg x 2/ден, лансопразол 30 mg x 2/ден, пантопразол 40 mg x 2/ден) и два антибиотика, обикновено амоксицилин 1 g x 2/ден. и кларитромицин 500 mg х 2/дневно в продължение на една седмица. При пациенти, алергични към пеницилин, амоксицилин е заместен с метронидазол (500 mg х 2/ден). При пациенти, алергични към амоксицилин или бактериална резистентност към кларитромицин, е използвана алтернативна терапия - комбинация от тетрациклин (500 mg x 4/ден), метронидазол (250 mg x 4/ден) и бисмутова сол (бисмутов субсалицилат 525 mg). x 4/ден), заедно с инхибитора на протонната помпа, в продължение на 7 дни.
Тъй като проучванията показват намаляване на ефективността на тези терапевтични схеми, група канадски експерти са разработили насоки за инфекция с H. pylori (Консенсусна конференция в Торонто за инфекция с Helicobacter pylori при възрастни) след внимателен анализ в продължение на 2 години. 1.2).
Бактериална резистентност към антибиотици
Моделите на бактериална резистентност към антибиотици са се променили през последните 20 години 1. Например, резистентността към кларитромицин, първоначално ниска (1-8%), достига 16-24%, докато резистентността към метронидазол остава относително висока (20-40%). Резистентността към тетрациклин и амоксицилин е необичайна (по-малко от 1% за тетрациклин и 1-3% за амоксицилин). Високото разпространение на вторичната резистентност към кларитромицин и метронидазол се обяснява с многократната, прекомерна употреба на тези антибиотици за лечение на широк спектър от инфекции (бели дробове, пикочни пътища), достигайки 67-82% за кларитромицин и 52-77% за метронидазол 1. Следователно ефективността на тези антибиотици е ниска и след като се използват, те на практика се считат за „изчерпани“.
Въз основа на доказателствата, събрани от 2008 г. насам, консенсусът от Торонто стигна до заключението, че продължителността на лечението трябва да бъде удължена от 7 или 10 дни на 14 дни, тъй като степента на ликвидиране на инфекцията при 7 и 10-дневни терапии е намалена на около половината. За сравнение, скоростта на ликвидиране с 14-дневна терапия надвишава 95% 1 .
Избор на антимикробна терапия при лечение на инфекция с хеликобактер пилори
Също така изборът на антимикробна терапия трябва да се основава на познаването на моделите на резистентност в района. На практика обаче няма възможност за 2 тестове за резистентност и изборът на подходяща терапия трябва да се основава на настоящите насоки.
Например, в области, където е известно, че резистентността към кларитромицин 4 надвишава 15% или където степента на ликвидиране е под 85%, трябва да се избере режим, който изключва този антибиотик. Ако не знаем степента на резистентност към кларитромицин в региона, ще изберем четворна терапия (бисмутов субсалицилат, амоксицилин или метронидазол, тетрациклин и инхибитор на протонната помпа - PPI) в продължение на 14 дни. В региони с ниски нива на резистентност към кларитромицин все още се използва тройна терапия (амоксицилин или метронидазол и кларитромицин в продължение на 14 дни).
Тройна терапия, която комбинира рифабутин 5 - 150 mg 4 пъти дневно с амоксицилин - 1 g 2 пъти дневно и PPI 40 mg два пъти дневно в продължение на 12 дни, има ликвидация над 88 %.
Една от възможностите остава последователна терапия 5 с PPI (езомепразол 20 mg x 2/ден) плюс амоксицилин (1 gx 2/ден) в продължение на 5-7 дни, след това PPI (езомепразол 20 mg x 2/ден), плюс кларитромицин или метронидазол все още 5-7 дни.
Съпътстващата терапия включва комбинация на ИПП с амоксицилин, кларитромицин (1 gx 4/ден в проучване) и метронидазол (500 mg x 3/ден в проучване) в продължение на 14 дни, с по-добри резултати от тройната терапия и е полезна в случай на резистентност до кларитромицин. Нов вариант включва: PPI (рабепразол 20 mg x 3/ден) амоксицилин - 1 gx 3/ден (или бисмутов субцитрат при алергични към пеницилин, 240 mg x 4/ден), рифабутин - 150 mg x 2/ден ден и ципрофлоксацин 500 - mg x 2/ден в продължение на 10 дни 5 .
В случай на терапевтичен неуспех в схемите на лечение, които включват кларитромицин или левофлоксацин, тяхното използване трябва да се избягва и да се избере четворна терапия. .
При пациенти с неуспешна първоначална тройна терапия трябва да се избере левофлоксацин (комбинация от амоксицилин, левофлоксацин и PPI в продължение на 14 дни). За съжаление има лоши новини за резистентността към левофлоксацин (например в региона около Хюстън тя достига 31% 2). Трябва да се отбележи предупреждението на FDA на САЩ, че употребата на наркотици трябва да се избягва възможно най-много при лечението на синузит и бронхит поради странични ефекти. .
Терапия от трета линия при лечението на инфекция с Helicobacter pylori
Третата линия или „спасителната“ терапия включва 14 дни лечение с: PPI (лансопразол 30 mg x 2/ден), бисмутов калиев цитрат 220 mg x 2/ден, тетрациклин 500 mg x 4/ден или амоксицилин 1 gx 3/ден и фуразолидон 100 mg x 3/ден или тетрациклин 500 mg x 4/ден или метронидазол 400 mg x 4/ден (ако не се използва по-горе).
Изненадващо експертите от Торонто консенсус смятат пробиотиците 1 за ненужни за борба със страничните ефекти на двуседмичното антибиотично лечение или за подобряване на скоростта на ликвидиране.
Ако препоръчваме четворна терапия, важно е да информираме пациента за ефектите от лечението с препарати от бисмут 5 (като тъмни изпражнения) или за избягване на връзката им с други лекарства с ефект върху коагулацията (нестероидни противовъзпалителни лекарства). Също толкова важно е да се предупреждават пациентите да избягват алкохола по време на лечение с метронидазол, да се избягват странични ефекти като зачервяване, главоболие, гадене, повръщане, изпотяване и тахикардия. Левофлоксацин може да причини Clostridium difficile диария и колит при пациенти в напреднала възраст или имунокомпрометирани, а кларитромицин и метронидазол могат да причинят неприятен метален вкус.
прогноза
Прогнозата за лека и асимптоматична инфекция е отлична, дори при пациенти с по-тежки симптоми, въпреки че до 20% могат да имат рецидив на инфекцията 4 .
Тежките и нелекувани инфекции имат по-лоша прогноза от обширни лезии, които се появяват и дават кръвоизлив, анемия, хипотония. Те работят върху ваксина, наречена Helicovax, за да се предотврати колонизацията на стомаха от бактерии. Изглежда, че в бъдеще ще бъде възможно да се използват специални инхибитори, които да блокират адхезията на бактерията към стомашната лигавица. Независимо от бъдещите лечения, премахването на инфекцията с H. pylori остава актуален проблем и често трудно разрешим на практика.