Новини в етиопатогенезата на синдрома на хроничната умора Румънски вестник по психиатрия

Резюме

Умората, заедно с треска, тревожност и депресия, е един от най-честите симптоми в медицинската практика, независимо от специалността, към която принадлежи дадено състояние.

ГРАНИЦА НА ДИАГНОСТИЧНАТА КОНЦЕПЦИЯ И КРИТЕРИИ

Синдромът на хроничната умора е привлечен вниманието на обществеността и научните изследвания едва през последните две десетилетия. Тази постоянна умора първоначално е описана като синдром, свързан с някои вирусни инфекции, по-конкретно като проява на реактивиране на инфекция с вируса на Epstein-Barr (Tobi et al., 1982; Dubois et al., 1984; Jones et al. ., 1985; Strauss et al., 1985). Впоследствие това етиологично предположение не може да бъде потвърдено (Buchwald et al., 1987; Holmes et al., 1987; Hellinger et al., 1988). Липсата на единни клинични критерии за определяне на синдрома, както и етиологична сигурност, накараха американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) да спонсорират проучване за предефиниране на синдрома на клинична основа. По този начин състоянието е наречено „синдром на хроничната умора“ (SOC), а диагностичните критерии, разработени от Холмс, са определени по следния начин (Holmes et al., 1988):

КРИТЕРИИ ЗА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗА
ХРОНИЧЕН УМОРЕН СИНДРОМ
(Holmes, Kaplan, Gantz et al., 1988)

Случаят на синдром на хронична умора трябва да отговаря:
• основни критерии: - 1 и 2;
• незначителни критерии:
- 6 или повече от 11-те критерия на симптомите и 2 или повече от 3-те соматични критерия;
- 8 или повече от 11-те критерия на симптомите.

1. Постоянна умора или рецидив без анамнеза за подобни симптоми. Почивайте в леглото без резултат. Достатъчно тежка, за да понижи нивото на ежедневната активност под 50% от преморбидното ниво. Продължителност най-малко 6 месеца.

2. Изключване на други медицински или психиатрични състояния, които могат да причинят подобни симптоми.

1. Ниска температура (37,6-38,6 ° C) или студени тръпки;
2. Възпалено гърло;
3. Болезнена цервикална или аксиларна лимфаденопатия;
4. необяснима генерализирана мускулна слабост;
5. Мускулен дискомфорт или миалгии;
6. Продължителна умора (> 24 часа) след поносими упражнения в преморбидния период;
7. Генерализирано главоболие, инсталирано наскоро;
8. Неспецифични артралгии без подуване или зачервяване на ставите;
9. Невропсихологични заряди/едно или повече от следните: фотофобия, пропуски, прекомерна раздразнителност, объркване, затруднено мислене, неспособност за концентрация, депресия;
10. Нарушен сън (хиперсомния или безсъние);
11. Остро развитие на комплекс от симптоми (след няколко часа до няколко дни).

(Медицинско документирано най-малко два пъти, разделено с поне един месец)

1. Субфебрилен (37,6-38,6 ° C орално, 37,8-38,8 ° C ректално);
2. Неексудативен фарингит;
3. Палпируема или твърда задна или предна цервикална лимфаденопатия или аксиларна аденопатия.

През 1994 г. Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (USCDCP) се опитват да направят ново, по-подходящо определение на този синдром:

ТЕКУЩИ КРИТЕРИИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СИНДРОМА НА ХРОНИЧНА УМОРА
(USCDCP, 1994)

Наличие на състояние на постоянна или повтаряща се умора, характеризиращо се с:

1. Нов или дефиниран дебют;
2. Не е обяснено друго след клинична оценка;
3. Не е резултат от прекомерно упражнение;
4. Не се подобрява съществено от почивка;
5. Това води до значително намаляване на предишното ниво на професионална социална активност.

В допълнение, наличието на поне 4 от следните симптоми:

1. Значително увреждане на скорошната памет и концентрация;
2. Възпалено гърло;
3. Шийна или аксиларна лимфаденопатия;
4. Мускулни болки;
5. Полиартикуларна болка без признаци на артрит;
6. Главоболие (модифицирано по вид и тежест);
7. Неспокоен сън;
8. Неразположение след тренировка с продължителност повече от 24 часа.

Четирите или повече симптоми трябва да продължат или да се повтарят повече от 6 месеца и не трябва да са предшествали появата на симптома на умора (Fukuda et al., 1994).

Няма лабораторни тестове или образни процедури, които позволяват положителна диагноза на SOC, но такива тестове трябва да се използват, за да се изключат други диагностични възможности.

Определението от 1994 г. идентифицира следните условия за изключване на диагнозата SOC:

1. всяко активно медицинско състояние, което може да обясни наличието на хронична умора, включително странични ефекти на някои лекарства;
2. всяко предварително диагностицирано медицинско състояние, чието разрешаване не е доказано;
3. всяка минала или настояща диагноза на тежка депресия с психотични или меланхолични черти, биполярно афективно разстройство, шизофрения, налудно разстройство, деменция, анорексия или булимия нервоза;
4. злоупотреба с наркотични вещества до две години след появата на умора и по всяко време след това;
5. патологично затлъстяване, определено чрез индекс на телесна маса най-малко 45.

Диагнозата на SOC е разрешена при пациенти с различни състояния:

1. медицински състояния, дефинирани предимно от субективни заряди или за които няма потвърждение от лабораторни тестове, като фибромиалгия, соматоформни нарушения, непсихотична или немеланхолична депресия, множествена химическа чувствителност;
2. състояния, за които е известно, че включват симптом на умора, но за които е получено подходящо лечение, например хипотиреоидизъм, лекуван по подходящ начин чрез заместващо лечение, потвърден от нормалната стойност на TSH;
3. Медицински състояния, за които се знае, че са умора и други симптоми, като лаймска болест, ако пациентът е получил подходяща фармакологична терапия преди развитието на хронични симптоми.

Както може да се види от критериите за определяне и изключване на SOC, линиите за разграничаване на този синдром от други разстройства, психиатрични (депресия) или соматично функционални (фибромиалгия) все още не са ясно очертани. Редица етиопатогенни хипотези за SOC продължават да разглеждат връзката му с депресивните заболявания.

СИНДРОМ НА ДЕПРЕСИЯ И ХРОНИЧНА УМОРА

Различни проучвания подчертават високата честота на депресивни заболявания между 15 и 54% при пациенти със синдром на хронична умора, а съвсем скорошни проучвания показват, че когнитивното увреждане при синдрома на хроничната умора съществува дори при липса на съществуване или коморбидност на психични разстройства. Тези открития показват, че психиатричните разстройства сами по себе си не могат да бъдат държани отговорни за синдрома на хроничната умора (Brian, 2000).

Направен е опит да се детайлизира съотношението депресия-SOC в четири алтернативни модела:

НЕВРАСТЕНИЯ И СИНДРОМ
НА ХРОНИЧНА ЗАБЕЛЕЖИТЕЛНОСТ

Неврастенията е друга патологична единица, която има много общо със SOC, без съмнение някои етиопатогенни елементи. Описано от Джордж М. Бърд през 1869 г. като състояние на постоянна умора, налично при хора, които работят прекомерно интелектуално за сметка на упражнения, неврастенията свързва някои психични симптоми, налични в SOC (умора, концентрация и нарушения на съня), но не на соматични (мускулни, ставни болки, лимфаденопатия, фарингеална болка и др.). Настоящата етиопатогенна хипотеза при неврастения, а именно изчерпването, дължащо се на хроничен стрес, на някои мозъчни невротрансмитери, е валидно етиопатогенно обяснение в SOC, при което няколко проучвания са открили хипокортизолизъм, присъстващ при други състояния, свързани с хроничен стрес - фибромиалгия, ревматоиден артрит, различни соматоформни нарушения (Heim, Ehlert, Hellhammer, 2000).

Съвременните тенденции в етиопатогенезата на SOC са да го индивидуализират като субект, различен от други свързани психопатологични разстройства, като свързано състояние, в допълнение към засягане на неврокогнитивните функции и качеството на съня и соматични симптоми като повтаряща се фарингеална болка, мускулна болка, артрит и неразположение след тренировка. Някои пациенти описват инфекциозно начало, но връзката между инфекциите и SOC остава несигурна. Настоящите изследвания подчертават активирането на имунната система, многостепенните промени на оста хипоталамус-хипофиза и участието на други части на ЦНС, както и промени в мускулния метаболизъм.

Според някои автори само липсата на точна причинно-следствена връзка причинява подценяване на SOC и се нарича неврастения или маскирана депресия.

По-долу са основните текущи етиопатогенни хипотези в SOC:
SOC (синдром на хронична умора) е състояние на вирусна етиология?

SOC първоначално е описан като инфекциозно заболяване. Съществуването на постоянна вирусна активност с роля в продължаването на SOC отдавна се спори (Levine, 1996). Присъствието на SOC в значителен процент (15%) от ветераните от войната в Персийския залив също повдигна въпроса за участието на инфекциозен фактор в този тип състояния (Kipen, 1999). Също така, имуноактивирането на Т-лимфоцити, присъстващи в SOC, се интерпретира като косвено доказателство за участието на вирусна инфекция в етиологията на този синдром (Hassan, 1998).

Повечето съвременни проучвания не потвърждават наличието на инфекциозен агент, вирусен или невирусен, в SOC:

Наличието на HHV6 (човешки херпесен вирус), HHV7, EBV (вирус Ebstein-Barr) и цитомегаловируси върху мононуклеарни клетки и антиHHV6, антитела срещу EBV не е открито (Wallace, Natelson, Gause, Hay, 1999). EBV или HHV няма да участват в SOC (Bell, 1994). Borna вирусите няма да участват в SOC (невротропен вирус) (Evengard, 1999).

Някои проучвания посочват възможно участие на EBV и/или цитомегаловируси в SOC (Hana, Vrubel, Pekarek, Cech, 1996), както и възможно реактивиране/репликация на EBV в SOC (Glaser, Kiecolt-Glaser, 1999).
Това е имунна дисфункция в началото на SOC?

Различни първоначални проучвания (Holmes, 1987) показват повишени нива на различни антивирусни антитела (анти EBV, цитомегаловирус и др.). Правени са опити да се интерпретират тези резултати като неспецифичен поликлонален отговор на В-лимфоцитите, но изследванията на дозата на общите IgG, IgA и IgM не са успели да потвърдят тази хипотеза (Manu, 1998). По този начин не е открита разлика между SOC и контролна група по отношение на подкласовете Ig (Natelson, Ellis, 1995). Също така, едно проучване показва намаляване на IgG 1 и IgG 3 в SOC, но само като епифеномен от груповия състав (Natelson, 1998). В същия смисъл приложението на Ig в инфузия не подобрява симптомите на SOC (Vollmer-Conna, 1998).

Ще има участие на C3 и C4 фракциите на комплемента в SOC. По този начин, сравнително проучване на две групи, с SOC умора и не SOC умора, показва, че C3 или C4 добре различават SOC и nonSOC умора като свързване на протеин А, Raji клетка (Natelson, Ellis, Braonian, DeLuca, Tapp, 1995).
Налице е имуноактивация на Т лимфоцити в SOC?

Предишни проучвания показват имунна активация на Т-лимфоцитите и тази активация може да се тълкува като косвено доказателство за участието на вирусна инфекция в SOC (Hassan, 1998). Последните резултати са разнородни, противоречиви и трудни за универсално тълкуване. По този начин Zhang (1999) показва увеличение на Т клетките само в една група ветерани от войната на SOC, а не в друга група на SOC (Zhang, 1999). Bounous и Molson през октомври 1999 г. предоставят косвени доказателства в подкрепа на хипотезата за активиране на лимфоцитите, подчертавайки намаляване на глутатиона, наличен за мускулите, глутатион, който би бил уловен на конкурентно ниво, за да активира имунната система на лимфоцитите. Намаленият глутатион, достъпен за мускулите, би бил отчасти отговорен за мускулната умора и болка.

Участието на TNF-алфа (провъзпалителен цитокин), което е повишено в SOC в сравнение с контролната група, е потвърдено в няколко скорошни проучвания (Zhang, 1999; Gupta, 1998; Moss, 1999).

NK клетки (Natural Killer): има няколко проучвания, които потвърждават намаляване на NK клетките в SOC (Zhang, Zhou, 1999; Виж, Cimoch, 1998; Whiteside, 1998), но също така и други резултати, които не намират значителна разлика в броя на NK клетки между групата SOC и контролната група (Mawle, Nisenbaum, 1997).

Съществуват противоречиви и разнородни данни относно участието на различни Т-клетъчни типове. Ще има намаляване на CD4 и CD45RA (Manu, 1998), увеличаване на CD 38 (маркер за активиране) след Barker, 1994, но незначителна разлика в CD38. в други изследвания (Strauss, 1993). Някои проучвания показват намаляване на CD5, CD8 и CD11a (вж., 1998) и намаляване на CD11 на CD8 експресия (Swanink, 1997). Намалява се и пролиферативният отговор на лимфоцитите в SOC към фитохемаглутинин, конкавалин А и стафилококов ентеротоксин (Strauss, 1993).
Има значителни ендокринни промени в SOC?

При SOC се наблюдава намаляване на активността на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната кора, различно от това, което се случва при голяма депресия и близо до фибромиалгия, и тази хипоактивност се дължи на нарушение на серотонинергичното предаване (Demitrack, Crofford, 1998).

Всъщност освобождаването на ACTH, медиирано от 5-HT1a при пациенти със SOC (след перорално приложение на ипсапирон 20 mg) е намалено, но не и освобождаването на кортизол (Dinan, Majeed, 1996).

Тази хипоактивност се отразява в надбъбречната кора чрез хипокортизолизъм, често срещан за SOC и други състояния, свързани с хроничен стрес (фибромиалгия, ревматоиден артрит, астма) (Heim, 2000).

Налице е нисък отговор на кортизол и ACTH към прилагането на екзогенна CRH в SOC без други психични разстройства, за разлика от SOC, комбиниран с други психични разстройства, където има нормален отговор на кортизол и нисък ACTH (Scott, Medbak, 1998). При SOC би имало CRH хипофункция, както при атипични депресивни синдроми (с хиперсомния, хиперфагия, астения) и би било свързано с дефицит на анорексогенен невропептид за събуждане (Gold, Licinio, 1995). CRH хипофункцията ще благоприятства появата на възпалителни състояния и ще бъде отговорна за атипичната картина на депресия, свързана с възпалителни явления/разстройства, както и за SOC (Gold, 1995).

Аргинин вазопресин (AVP) също е засегнат при SOC (Conti, Pittoni, 1998), тъй като AVP се секретира съвместно за оста HPA (заедно с CRH) (Yatham, Morehouse, 1998). Наблюдавани са ниско базални AVP и повишено общо телесно количество вода при синдром на поствирусна умора (Bakheit, Behan, 1994).

Серотонин: Що се отнася до участието на серотонин в SOC, резултатите са противоречиви. Повишеният отговор на пролактин към буспирон в SOC може да се дължи на повишена чувствителност на постсинаптичните 5-НТ1А рецептори (Sterzl, Zamrazil, 1996).

Според някои проучвания ще има 5HT невротрансмисия, увеличена в SOC (и намалена при депресия) (Cleare, Bearn, 1998 - на 10 пациенти), докато други изследвания отричат участието на 5HT в този синдром (Yatham, Morehouse, 1995 - на 11). пациенти).

Също така ще има регулиране на 5НТ рецепторите при поствирусна умора (Bakheit, Behan, 1992).

Нарушение на хипоталамусните функции:

Съществува циркадна дисритмия между централната телесна температура и секрецията на мелатонин, което може да е причина за продължаване на умората (Williams, Pirmohamed, Minors, Waterhouse, 1996). Промяна на ритъма на сън и събуждане чрез нощна работа имитира хипофизно-надбъбречната реакция на CRH в SOC (Leese, Chattington, 1994).

По отношение на половите хормони има изследвания, които показват дефицит в активността на ендогенните андрогени в SOC (Alain, Bearn, 1996). Ще има и дисфункция на яйчниците с непрекъснато производство на естроген/ановулаторни цикли, както и намалена имуномодулираща ефективност на прогестерона (загуба на ендокринно влияние върху пула неутрофили, загуба на корелация между нивото на неутрофилите, предизвикано от стрес, и нивото на прогестерон) (Harlow, Signorello, 1998).

Последните проучвания показват нормална функция на щитовидната жлеза при SOC (Hamilos, Nutter, 1998).

Що се отнася до участието на ендогенни опиоиди, медиираното от налоксон активиране на оста HPA се отслабва в SOC, което прави хипотезата за прекомерно инхибиране на опиоидите като обяснение за HPA разстройство в SOC (Scott, Burnett, 1998).
Има нарушение на мускулния метаболизъм в SOC?

Последните проучвания показват намаляване на освобождаването на кислород в мускулите в SOC. Намаляването на освобождаването на кислород би намалило окислителния метаболизъм и мускулната умора (Mc Cully, 1999).

В SOC има имунна активация на лимфоцити, консумиращи глутатион. Следователно, по-ниската наличност на глутатион за мускулни влакна би била причина за умора от SOC и мускулна болка (Bounous, 1999).
Има неврологични промени в SOC?

Последните проучвания (Gordon, 1999) показват промяна на двигателните кортикални потенциали в SOC, както и удължаване на времето за реакция при задачи за откриване на цели и при задачи за краткосрочно запаметяване.

Изследване с магнитен резонанс показва повече аномалии в подгрупата на SOC без други психиатрични разстройства, изброени по ос I, в сравнение с SOC с психиатрични разстройства по ос I и групата на заседнали здрави субекти. Тези аномалии са от типа ниски хиперинтензивности, осеяни в подкорковата бяла материя, по-очевидни в челния лоб. Може да се заключи значението на груповата стратификация на SOC (Lange, 1999) и в зависимост от тези критерии за изобразяване.
Други различни етиопатогенни асоциации

Отравянето с въглероден окис също е цитирано в етиопатогенезата на SOC (Knobeloch and Jackson, 1999, доказателства за по-честа диагностика на SOC, депресия и грип в семейства, хронично изложени на CO), ролята на ортостатичната хипотония и синдрома на ортостатичната тахикардия (Stewart, 1999 ), ролята на дефицита на пиридоксин в етиопатогенезата на този синдром (Heap, 1999).

Последните физиологични проучвания предполагат, че рефлексът за назална умора, свързан с атавистичния рефлекс за гмуркане, може да е участвал в SOC. Според тази хипотеза, този рефлекс за умора на носа би създал изтощителна умора, която би позволила на индивида да се възстанови, преди отново да се изправи срещу враждебна среда (Kaplan and Sadock, 2000).

Множеството съществуващи проучвания, както и полиморфизмът на резултатите, превръщат SOC в проблемно образувание, хетерогенен синдром, включващ взаимодействие на биологични системи, съответстващи на широка категория пациенти, чиито симптоми и индивидуални серологични профили зависят от фактори, малко стандартизирани днес. би било началото на болестта и индивидуалния генетичен профил (Kakumanu, Yeager, Craig, 1999). Много автори считат, че най-доброто ограничение на концепцията за синдром на хроничната умора е като хетерогенен синдром с неизвестна етиология, произтичащ от намесата на психиатрични, инфекциозни, невроендокринни и имунологични фактори (Brian, 2000).

Етиопатогенезата на SOC обаче може да бъде напълно разбрана само в светлината на двойно телесно-психическо, психосоматично вдъхновено зачатие (Evengard, 1999).