Новият закон за превенция на федералното правителство SpringerLink
„Квантов скок“ или риторика на кампанията?
На 20 март 2013 г. федералното правителство прие закон за превенция, за да ограничи често срещаните заболявания като диабет и рак на гърдата. Обявени в коалиционното споразумение през 2009 г., „крайъгълните камъни за стратегия за превенция“ бяха представени най-накрая миналата година и сега, малко преди края на законодателния период, законодателният процес всъщност изглежда започва.
Само този период от време предполага, че въпросът не е от голяма спешност за федералното правителство. Може би ще успеете успешно да оставите непопулярния проект да се удави в забързаното темпо на настоящия законодателен период и началото на основната кампания? Или това всъщност е "квантов скок за повече инвестиции в здраве, вместо в терапия на болести", тъй като здравният политик на ХСС Singhammer празнува новия закон?
Нека приемем, че това е израз на истинска воля за реформи, а не символична политика. Какво е ядрото на предложената стратегия за превенция? Има два основни проблема:
В бъдеще лекарите трябва да изследват по-внимателно своите пациенти за рискове за здравето и стрес, да ги съветват и да препоръчват подходящи курсове за превенция.
Вторият акцент е насърчаването на здравето на работното място. Като цяло здравноосигурителните дружества трябва да предоставят 2 евро на осигурено лице за това.
Федералното правителство би искало да използва новото Закон за насърчаване на превенцията „Укрепване на знанията, способностите и мотивацията на населението за здравословно поведение през всички фази от живота“, се казва в проекта. „По-специално, на хората трябва да се дава възможност да се държат здравословно, до които - като младите хора с миграционен произход и хората с ниско ниво на образование - често е трудно да се достигне“. Във Федералното министерство на здравеопазването се организира т. Нар. Конференция за превенция, която трябва да изготвя доклад на всеки 4 години за успеха и неуспеха на усилията за превенция.
Как трябва да се оцени тази стратегия на федералното правителство, която беше усърдно разработена през последните четири години? Подходящо ли е за проблема със съвременните заболявания на начина на живот, ще може ли да постигне съответни ефекти? От всичко, което знаем, не. То ще изчезне и дискусията за ефективна стратегия за превенция ще се съживи през следващия законодателен период с оглед нарастващите хронични заболявания и финансовите тежести. Защо така?
Не е медицински проблем
Съвременните цивилизационни заболявания не са предимно от медицински произход. Те са резултат от нашия променен западен начин на живот. Ядем два пъти повече мазнини, захар и сол и наполовина по-малко фибри, отколкото би било добре за нас. Ние се движим твърде малко. Дори използваме колата, за да отидем до най-близката пощенска кутия. За разлика от това, еволюцията е оформила тялото ни по такъв начин, че са необходими поне 10 000 стъпки на ден, за да останем здрави. Ние обаче се справяме само с една трета от него. Това има сериозни последици:
67% от мъжете и 53% от жените в Германия са с наднормено тегло,
23% са със затлъстяване (+ 23% за мъже от 1998 г.),
6 милиона души имат диабет в Германия (+ 38% от 1998 г.),
Раковите, сърдечно-съдовите и дихателните заболявания също се увеличават.
Още през 50-те години на миналия век тези заболявания на начина на живот бяха редки. По-малко от 1% от възрастното население е имало диабет по това време, днес той е около 10% и професорите по медицина са доволни, когато могат да запознаят своите ученици с пациент с инфаркт.
Апелът за промяна на поведението
Класическият отговор на здравната политика към това „цунами от болести в начина на живот“ е апелът към здравия разум на индивида: „fdH“ (изяжте половината), „подредете се“, „пушенето може да бъде фатално“, „алкохол само умерено“ и много други напомняния трябва да ни насърчават да се държим здравословно. Всички тези добронамерени съвети са верни; просто до голяма степен са неефективни. Знанието не предпазва от глупост. Политиката, която се фокусира основно върху информацията и призовава за промяна на поведението на индивида, се провали, както впечатляващо показват фактите.
Причините за това са относително ясни. Индивидуалният начин на живот се формира в детството и ранните години, а именно от семейството, близката социална среда и „групата на връстниците“. Това основно поведение е трудно да се промени в по-късните години. Разочароващите резултати от терапии със затлъстяване или спиране на алкохола и никотина правят това ясно.
За да влошим нещата, ежедневната ни среда е диаметрално противоположна на промяна в поведението. Храненето все повече не се приготвя самостоятелно, често се случва извън дома и по всяко време се заменя със закуска. На всеки ъгъл и по всяко време има храна и напитки. Рекламата постоянно ни изпраща изображения и съобщения за вкусна бърза храна, удобни продукти за удобство и утоляващи жаждата безалкохолни напитки - и всичко това възможно най-калорични и на порции XXL.
Избягването на тази среда е изключително трудно и трябва да бъде. Хранителната индустрия рекламира интензивно и с великите идоли на шоубизнеса и спорта, германският национален отбор по футбол рекламира Ferrero и изтича на терена с деца в тениски на McDonald’s. Посланието е ясно: с този вид диета ставате атлетични, високоефективни и може би известни. Има родители, които всъщност вярват, че млечният шоколад за деца е особено полезен за децата им. Много храни се продават с подвеждащи реклами, а ефективното етикетиране на хранителните стойности върху опаковките на храните успешно е попречило на лобирането на хранителната индустрия.
Всичко се прави, за да се поддържа и консолидира това състояние. Стотици пъти повече пари за реклама има за сладкарски изделия, отколкото за плодове и зеленчуци. И опитът на здравната политика да се противопостави на това с информация и образование от Федералния център за здравно образование е трогателен. Бюджетът ви дори не достига 1% от бюджета само за реклама на бонбони.
Ако политиците наистина искат да отблъснат нарастващите заболявания в начина на живот, те трябва да вземат под внимание причините им и да действат по съответния начин. Трябва да се опитате да оформите здравословен начин на живот в ранна възраст и трябва да създадете подкрепяща среда. Той трябва да признае, че основните фактори са извън медицинската система, т.е. извън компетенциите на здравната политика, и че тя трябва да разработи стратегия за обществото като цяло, но с предишната тесногръдна политика на ведомството тя ще се провали.
Кои биха били ключовите моменти на стратегията за социална превенция?
Държавата не може да се намесва във възпитанието на семейството и това е хубаво нещо. Но той може да създаде подходяща среда в детските градини и училищата. Това означава:
Един час упражнения всеки ден в училище по начин, който насърчава и поддържа естествения порив за движение при децата, и
Училищно хранене въз основа на ясни стандарти за качество (напр. Германското общество по хранене) и без захарни напитки, но безплатна питейна вода за всеки ученик.
Ако въведохме тези прости мерки, дори бихме имали шанса, както при екологичното образование, децата да върнат радостта от упражненията и доброто хранене обратно в семействата си. И започваме точно в точното време. Децата на 7 и 8 години правят най-големите скокове в теглото. Стигнахме и до „труднодостъпните“, т.е. не само до децата от здравата съзнателна средна класа, но и до тези, които не реагират на извънкласна информация и спортни предложения от здравни осигуровки и други организации. Бихме създали устойчива структура и бихме могли да се сбогуваме с разнообразните островни решения и проектите на настоящите опити за превенция.
Превенция на връзките
Дори да формираме здравословен начин на живот рано в детските градини и училищата, проблемът остава, че нашата среда днес насърчава обратното поведение. Поради тази причина в международния дебат в момента се извършва промяна на парадигмата към по-силен акцент върху социалната превенция. Ако апелът към здравия разум е толкова неуспешен, тогава трябва да оформим ситуацията по такъв начин, че да насърчава здравословен, а не нездравословен начин на живот. Лозунгът на СЗО за това е „да се направи здравословният избор по-лесно избор ".
За да постигне това, СЗО препоръчва по-високи данъци върху тютюна, алкохола и преработените храни с високо съдържание на мазнини, захар и сол. Тя също така изисква да се ограничи рекламата за такива продукти. По-специално, тя насочва вниманието си към маркетинга, насочен към децата. Тези искания на СЗО бяха приети в Европа с консенсус, т.е. също с гласовете на федералното правителство, дори и досега да не сме забелязали много за тях.
С такива ценови сигнали политиците биха могли да изпращат сигнали до всички, а не само до тези, които вече са здрави. В същото време допълнителният доход може да се използва за мерки за насърчаване на здравето, включително за по-евтина здравословна храна.
Кампанията срещу тютюнопушенето показва, че ясните ценови сигнали могат да бъдат ефективни във връзка с образованието на потребителите. Делът на младите хора на възраст между 12 и 17 години, които поемат цигара, се е увеличил повече от наполовина през последните 10 години. Пушенето става все по-нежелано сред младите хора. Алкохолите, които бяха обложени много бързо след появата им, почти изчезнаха от пазара.
В други страни данъчното облагане на вредните и затлъстели храни сега се приема сериозно - извън класическите специални данъци върху тютюна и алкохола. В Германия тези предложения досега не са подкрепяли здравната политика. Това изглежда се дължи не само на факта, че в момента имаме либерален министър на здравеопазването, но по-общо на страха от ограничаване на свободата на индивида. След травмата на диктатурите в Германия има идеологическа фиксация, която е трудно да се прекъсне. Въпреки постоянните неуспехи, човек продължава да разчита изключително на апела към здравия разум на индивида.
Социален дисбаланс
Либералното настояване за отговорността на индивида е правилно - и същевременно е грешно. Разбира се, правилно е да не се поема отговорност от индивида, но предпоставката за това е семейството или обществото да са му позволили да го направи. И тук имаме решаващ проблем. Съвременните болести в начина на живот са типични заболявания за по-слабо образованите класове. Примерът с наднормено тегло, причината за много заболявания в начина на живот, показва това ясно: затлъстяването се среща два пъти по-често при мъжете с ниско ниво на образование, отколкото при мъжете със свидетелство за завършено средно образование; при жените дори 3 пъти по-често. Като цяло може да се каже, че колкото по-лошо е социално-икономическото положение, толкова по-вероятно е да се появят заболявания на начина на живот. И това започва рано. В град като Касел, в никакъв случай град с подчертан проблем с бедните квартали, делът на децата с наднормено тегло, когато започват училище, варира 12 пъти. В заможните райони затлъстяването се наблюдава при изпитите за влизане в училище през 2012 г. при 2–3% от децата, в по-бедните райони при 22–23%.
Този социален проблем се натрупва във факта, че продължителността на живота ми в Германия е изключително зависима от това в кое семейство съм родена. Най-горните 20% от населението живеят 10 години по-дълго от долните 20%. Това е здравен скандал. А онези, които разчитат единствено на призива към индивида да поеме отговорност, не разпознават причините или са цинични.
Ведомствено и федералистично мислене
Ако разговаряте със здравни политици за факта, че ефективната стратегия за превенция изисква ранно развитие на начина на живот в детската градина и училище и, второ, превенцията за цялото население, често получавате одобрение, при условие че говорите насаме. Става по-трудно в публичен контекст. Защо така?
Очевидно е, че човек не смее да премине в други области на политиката през границите на ведомствата. Не е подходящо да се намесва в други области на политиката. По-безопасно е да се предписват 2 евро повече на осигурено лице за превантивни мерки, ето ви на сигурно място. И изглежда, че е още по-трудно да се призоват мерки, които надхвърлят границите на федералната компетентност. Като федерален политик, който да каже ясно: „Ние се нуждаем от час упражнения всеки ден във всяко училище и диета, основана на конкретни критерии за качество“, изглежда е грях срещу светия дух на федерализма.
Както наскоро здравен политик ми каза: „Ако изляза няколко пъти публично с искания, които са извън моята компетентност и които не мога да изпълня, тогава изгарям политически, или се поставям извън системата и ставам нещо като Питър Гаувайлер“.
Ако тази максима се отнася за по-голямата част от политиците и има много какво да се каже за нея, тогава здравните политици няма да преодолеят ведомственото мислене и федерализма. И това също обяснява защо, срещу нашата по-добра преценка, новата стратегия за превенция на федералното правителство остава толкова плахо в медицинската система, въпреки че причините за съвременните болести на цивилизацията са извън.
Кой би могъл да наложи реална политика за превенция?
Затова ли се губят хмел и малц? Не е задължително. Департаментното мислене и федерализмните скали могат да бъдат преодолени при определени обстоятелства. Това обаче изисква огромен външен натиск и възприемане на драматична ситуация, което рядко се случва в общата политика, но се случва. Наскоро направихме драстична промяна в енергийната политика след бедствие на другия край на света. Болестите на начина на живот обаче са коварни болести, те нямат драматичен потенциал като птичи грип или други инфекциозни заболявания и следователно е малко вероятно да се създаде обществена грижа, която да е необходима за преодоляване на конвенционалните политически граници.
Това са само няколко примера, които показват доколко германската дискусия досега се е отделяла от международната. Ще бъде вълнуващо да видим кога тази международна дискусия в Германия ще даде плод или дали, както при кампанията за борба с тютюнопушенето, отново ще бъдем сред задните светлини тук в международен план.
По-ефективен от международния дебат е интересът на създателите на финансови политики да не стоят безучастно от експлозията на разходите, причинени от хронични заболявания. Още днес 20% от осигурените причиняват 80% от разходите по здравните осигуровки, и то предимно за лечение на хронични заболявания и техните последици. Разходите само за епидемията от диабет през 2009 г. възлизат на 48 милиарда евро, без да се включват косвените разходи. Това е увеличение с 33% през 2000 г.
И пред демографското развитие на бизнеса става все по-ясно колко важно е ранното популяризиране на здравето. Остаряването на обществото във връзка с разпространението на болести от начина на живот застрашава потомството за „годна“ работна сила. Вярно е, че големите компании имат възможности да предложат на работната си ръка промоция на здравето на работното място. Но това може да има само ограничен ефект, тъй като обикновено идва твърде късно за оформяне на начина на живот и по този начин представлява възстановителна мярка за вторична профилактика. В допълнение, по-голямата част от германците не са заети в големи компании и насърчаването на здравето на работното място е възможно само в много ограничена степен за малки и средни компании.
Точно както пруските военни, когато признаха все по-лошото здраве на своите новобранци, настояваха за забрана на детския труд, икономическият сектор ще упражнява все по-голям натиск върху политиците да създадат рамка за децата и младите хора да растат здравословно. И това е в интерес на всички, включително на тези, които са зависими от медицински грижи, и че доброто лечение остава достъпно. Както каза Кофи Анан в този контекст: „Да не правиш нищо вече не е опция“.