Нови възможности за лечение на анални фисури; Списание Гален

Специалист по обща хирургия,

Спешна окръжна клинична болница „Св. Апостол Андрей ”, Констанца,

OK Medical Constanța Clinic

Аналната цепнатина е все по-актуален здравословен проблем, вероятно и в контекста на последните промени в начина на живот. Ако в миналото лечението е било изключително хирургично, латералната сфинктеротомия, представляваща единствената терапевтична възможност, днес, в условията на появата на проктологичното лечение в амбулаторното отделение, вариантите са разнообразени. Местните приложения на мускулни релаксанти се налагат при лечението на анални фисури.

Ключови думи: анална фисура, лечение, местни теми

Аналната цепнатина е нарастващ здравословен проблем, вероятно и поради промените в начина на живот, настъпили напоследък. Ако в миналото лечението е било само хирургично, като страничната сфинктеротомия е била единствената терапевтична възможност, сега, при условията на амбулаторно проктологично лечение, вариантите са различни. Местните приложения на мускулни релаксанти все повече се налагат при лечението на анални фисури.

Ключови думи: анална фисура, лечение, локални продукти

Въведение

Анална цепнатина може да възникне след твърдо изпражнение. Първоначално е описан през 1934 г. от Lockhart-Mummery [1] като имащ линейна и яйцевидна форма, която първоначално засяга повърхностните слоеве на лигавицата - острата пукнатина, така че след време, нелекувана, да се разпространи във всички слоеве - аналната цепнатина хронична. Аналната пукнатина се счита за хронична, ако нейното развитие продължава повече от 6 седмици.

етиопатогенеза

Съществуват множество теории за етиопатогенезата на заболяването, като най-често се цитира механичната, при която дефекацията с усилие причинява увреждане на лигавицата, винаги придружена от сфинктерична хипертония. Обсъжда се и съдова теория, като пукнатините са усложнение на хемороидалната болест, която причинява венозен застой в областта на аналния канал [1]. Това обяснява много по-високата честота на заболяването на нивото на задната комисура, където васкуларизацията е недостатъчна.

Клинични аспекти

Триадата, през която най-често се проявява аналната пукнатина, е представена от болка, кървене и мускулна контрактура. Болещата болка, която се появява веднага след дефекация и продължава от няколко минути до няколко часа, може или не може да бъде придружена от кървене, което се появява по-често на хартия, отколкото в тоалетната чиния [2]. Болката е мъчителна, може да излъчва в таза или в долните крайници; Често пациентите отказват да ядат от страх от изпражнения, които могат да доведат до болка. В случай на хронични анални фисури, пациентите свързват загуба на тегло, загуба на апетит, но също и невропсихични прояви, много от които стават тревожни, обсесивни [1]. Мускулната контрактура, свързана с анална фисура, се описва от пациента като спазъм, чувство на непълна евакуация, което изостря болката.

Лечение

Лечението на аналната фисура е сложно. Въпреки че повечето лекари вярват, че обикновената операция може да реши състоянието, лечението е много по-широко и е свързано както с хранителните навици, така и с местната хигиена. Пациентите с анална цепнатина имат транзитни нарушения, запек, но също и диария. Лекарят трябва да им обясни, че колкото по-бързо се излекува, толкова по-лесно ще бъдат изпражненията.

В случай на пациенти с запек, изпражненията с повишена консистенция действат механично върху лезията, причинявайки локално нараняване на лигавицата и по този начин обостряне на симптомите. Ето защо се препоръчва да се увеличи консумацията на течности (над 2-2,5 литра на ден, понякога дори 3 литра през летния сезон), увеличена консумация на диетични фибри (зърнени храни, плодове, зеленчуци), ферментирали млечни продукти (кисело мляко, сана, мляко бит). Трябва да се избягва прекомерната консумация на протеини (месо, яйца) и рафинирани въглехидрати, доколкото е възможно.

Графикът на хранене също е много важен, "пропускането на хранене" и прекомерната консумация на храна вечер, благоприятстващи изострянето на усилията за дефекация. В тези случаи не се препоръчва използването на лаксативи, което подчертава симптомите и забавя заздравяването. Могат да се използват леки лаксативи като рициново масло, маслини или добавки Psyllium.

Седящи вани с хладка вода на ок. 40 ̊C за най-малко 5 минути влияе върху местната хигиена, подобрявайки симптомите чрез намаляване на тонуса на сфинктера и подобряване на местната васкуларност. Развитието на проктологията като клон на общата хирургия също позволи широкомащабно развитие на неоперативното управление на аналната фисура. Понастоящем това е основната индикация за лечение, като класическата хирургия се използва в много малък процент от случаите на анални фисури, особено хронични, инфектирани, рецидивиращи, без отговор на този тип лечение.

Местните теми, които имат сфинктер-релаксиращ ефект, са производни на нитроглицерина и блокери на калциевите канали [1]. Подобрете локалната васкуларност, като прилагате три пъти на ден. Производните на нитроглицерин в концентрации от 0,2% и 0,4%, съответно, представляват алтернатива на хирургичната намеса, представяйки след интервал от 12 седмици намаляването на болката в 85% от случаите и заздравяването на пукнатината в 77% [3]. За съжаление нитроглицеринът има като страничен ефект главоболие (25%), което кара някои пациенти да спрат терапията.

В много европейски страни местните локални препарати с нитроглицеринови производни в различни концентрации се превърнаха в първата линия на лечение на хронична анална фисура, водеща до намаляване на случаите, разрешени чрез операция [3]. Блокерите на калциевите канали като мехлеми с дилтиазем 2% и нифедипин 0,3 и 0,5% имат същото локално действие на ниво сфинктер, но без страничните ефекти на нитроглицерина. Съобщени са случаи на анален сърбеж и локално дразнене, които не спират лечението [2].

Ботулиновият токсин е друга алтернатива на хирургичното лечение на анална фисура, тъй като е невротоксин, произведен от анаеробната бактерия Clostridium botulinum, който се инжектира в аналния сфинктер, произвежда обратим нервно-мускулен блок след приблизително. 3 месеца, през които раната зараства [1]. Страничните ефекти от инжектирането на ботулинов токсин се определят от дозата и неговата концентрация и могат да възникнат локални алергични реакции, хематоми или перианална тромбоза [2]. Този тип лечение е противопоказан при пациенти с нарушения на кръвосъсирването или подложени на хронично антикоагулантно лечение, както и такива с остри или хронични нагноения.

Библиография:

Митулеску Габриел - Практическа проктология за амбулаторни отделения.
Дженифър Сам Бийти, Шашидхаран М - Анална фисура, Clin Col Rectal Surg 2016; 29: 30-37.
Alam A, Shoaib M, Anjum S, Ahmad A - Glyceral Trinitrate е ефективно първично лечение при хронична анална фисура, PHMJS Vol.10, No 1, Jan-Mart 2016, 59-62.