Нови терапевтични насоки при рак на панкреаса; FMC-HGE
Въведение
Ракът на панкреаса остава ужасяваща прогноза (80% от туморите имат локорегионално или метастатично разширение по време на диагностицирането). Последните придобивания имат за цел да подобрят избора на пациенти, за да предложат терапевтични показания, адаптирани към реалните възможности на предложените методи. Тези неотдавнашни придобивания се отнасят до методи за изследване, ексцизионна хирургия, химио- и лъчетерапия и палиативно лечение.
Оценка на удължаването
Ексцизионната хирургия е единственото лекарство за рак на панкреаса [1]. Предтерапевтичната оценка трябва да открие метастази и да посочи локо-регионалното разширение, което противопоставя "ефективна" резекция. Спиралният скенер, ехо-ендоскопия +/- пункция са в основата на оценката на разширението. Оценяват се и други изследвания: PET сканиране, лапароскопия и ехолапароскопия, ЯМР.
Ултразвуковата пункция осигурява патологично потвърждение на аденокарцинома (ADK). Остава трудно да се постигне [2,3]. Точността на диагностиката беше 81,4%, осъществимостта 90% в скорошна серия от 90 ADK [4].
ЯМР с инжектиране на Gadolinium определя при едно изследване въздействието на жлъчния или вирсунгиевия канал, съдовите обвивки и паренхимното удължение [5, 6].
PET-сканиране (компютърна томография с позитронна емисия): интересът на това изследване е да се открият лимфни възли или висцерални метастази; той би бил по-чувствителен и по-специфичен от ангио-скенера, но няма разрешение за търговия във Франция за тази индикация [7, 8].
В средносрочен план PET сканирането> може да оцени ефективността на антитуморното лечение чрез диференциране на тъкан, стерилизирана чрез химиорадиотерапия, от персистиране на тумора, както при рак на хранопровода [9].
Лапароскопията може да открие малки чернодробни метастази и перитонеални карциноми, които не са наблюдавани при други морфологични изследвания. Казва се, че ракът на панкреаса е едно от предпочитаните показания, заедно с рака на стомаха. Добавянето на лапароскопски ултразвук дава възможност за откриване на артериални и венозни съдови разширения и противопоказание за операция. Печалба при вземане на решение се получава в 13 до 41% от случаите [10]. Възможна е перлапароскопска направлявана пункция, която позволява бърза диагностика на периартериално удължаване за Strassberg [11]. Перлапароскопската цитология чрез перитонеално инжектиране, събиране на течност и центрофугиране за цитологично изследване има положителна прогнозна стойност от 94% и специфичност от 98% за Merchant [12]; Екипът на Ван Дайкум е по-резервиран [13].
Лапароскопията (повече или по-малко свързана с ултразвук, биопсична пункция и цитология) би била за някои първият етап от предполагаемата лечебна хирургична процедура, позволяваща откриването на неподозирани лезии. Хистологичното доказателство за удължаването, което се получава с 15 до 20%, дава възможност да се освободим от ненужната лапаротомия [14].
Хирургия
Хирургичната ексцизия остава стандарт за лечение на локализиран рак на панкреаса, който не нахлува в съдовите структури. Критериите за резектабилност са: отсъствие на висцерални метастази или лимфни възли, тумор с диаметър по-малък от 4 сантиметра, липса на артериално разширение, кръгово венозно удължаване (резектабилността е 90% за тумори по-малки от 2 сантиметра, тя е 5% за тумори по-големи от 4 сантиметра) [15].
Обширното изрязване на ретро-панкреатичната тъкан, което е предложено за намаляване на локалния рецидив, не предоставя никаква полза по отношение на оцеляването [16].
Хирургичната резекция е най-често цефална дуодено-панкреатектомия (CPD) поради преференциалното местоположение на раковите заболявания на нивото на главата на панкреаса (60 до 70%).