Нови препоръки за профилактика на ендокардит - ZWP онлайн - новинарският портал за

дял

През 1955 г. Американската сърдечна асоциация (AHA) за първи път публикува препоръки за профилактика на ендокардит. Данните, които са довели до профилактика на ендокардит обаче не са много основани на доказателства. Malinverni et al. в Швейцария, че антибиотичната профилактика преди екстракция на зъби при плъхове може да предотврати развитието на инфекциозен ендокардит. Няма обаче по-големи, перспективни, плацебо контролирани проучвания по този въпрос. През април 2007 г., нови насоки за „Профилактика на ендокардит при медицински интервенции“ бяха публикувани от Американската сърдечна асоциация (AHA) като онлайн публикация в „Circulation“. Тези насоки се различават коренно от предишните и също така напълно се отклоняват от „S2 насоките за диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит“, публикувани от Германското сърдечно общество (DGK) преди няколко години и все още валидни към момента на тази публикация.

Като цяло, цялата област на профилактика на ендокардит е значително опростена и намалена до много малко индикации. Новото е ограничаването на профилактиката на ендокардит до няколко високорискови групи при стоматологични интервенции, като профилактиката като цяло се поставя под въпрос за повечето гастроентерологични интервенции в последните насоки.

Някои пасажи от американските американски насоки са трудни за разбиране (като използването на цефалоспорини при пациенти с алергия към пеницилин) и не могат да бъдат намерени в нашите национални препоръки. От друга страна, американските насоки премахват много неясни представи, които нямат никаква научна основа и които са по-стари пигтейли, отколкото констатации, основани на доказателства. Разбираемо е, че това доведе до висока степен на несигурност сред всички замесени, пациенти и лекари. За щастие, Германското общество по кардиология реагира много бързо на тези нови насоки с документ за позицията, който приема промените, предложени от AHA в много области и въпреки това отчита европейските характеристики. Този настоящ и изчерпателен документ за позицията се препоръчва за по-интензивно изучаване на тази тема. (чрез Интернет: http://leitlinien.dgk.org)

симптом	Процент на случаите
треска Сърдечни шумове Кожна проява Емболии Спленомегалия Чувство за слабост задух пот анорексия Отслабване гадене главоболие Миалгия Болка в корема	80-90% 85% 18-50% > 50% 20-57% 40% 40% 25% 25% 25% 20% 20% 15% 15%

Раздел 1: Признаци и симптоми на инфекциозен ендокардит.

Основни критерии

- Положителни кръвни култури (с две отделни проби за 12 часа)
- Патологични промени в UKG (надеждни доказателства за растителност)
- Новопоявило се сърце

Незначителни критерии

- Предразполагащи промени в клапаните (MKP, дефекти на клапаните) или IV.
Злоупотреба с наркотици
- Треска (> 38 ° C)
- Емболии
- Имунологични промени (напр. Гломерулонефрит, петна на Ослер и Рот)
- Положителна кръвна култура
- UKG патологичен

Раздел 2: Критерии на Дюк за ендокардит. Инфекциозен ендокардит може да се предположи, ако се прилагат или два основни критерия, или един основен и три основни критерия или пет малки критерии.

Рискът от инфекциозен ендокардит е около пет до десет случая на 100 000 пациентски години. Рискът за пациенти с лек пролапс на митралната клапа без регургитация на митралната клапа е около 5 на 100 000 пациент-години. Ако при пролапс на митралната клапа присъства и недостатъчност на митралната клапа, рискът от ендокардит се увеличава до 52 на 100 000 пациент-години и, в случай на вродено витиа, дори до честота на заболяванията между 145 и 271 на 100 000 пациент-години. Далеч най-големият риск от ендокардит се наблюдава при пациенти с заместване на клапи за ендокардит на протеза на клапа. Има 2160 заболявания за 100 000 пациент-години.

Бактеремия при стоматологични процедури
Преходната бактериелемия е сравнително често срещана при денталните процедури. Съобщава се за бактериемия с честота от 10% до 100% за екстракция на зъби, за пародонтални операции между 36% и 88%, за лющене и рендосване на корени между 8% и 80%, за почистване на зъбите до 40%, за матрица от каучукови язовири или поставяне на клин между 9% и 32%, с ендодонтски мерки до 20%. Преходната бактериемия обаче се среща много често и при ежедневни мерки за почистване на зъбите: миене на зъби (със зъбен конец): 20–68%, дървени клечки за зъби: 20–40%, почистващ препарат с водна струя: 7–50%, дъвка: 7–51%.

Инфекциозен ендокардит след стоматологично лечение
По принцип няма точни данни за честотата на инфекциозния ендокардит в резултат на стоматологична хирургия. От една страна, зъболечението е често срещано и точната връзка между интервенцията и появата на ендокардит не е известна. Не само това, но и фактът, че пустият зъбен статус сам по себе си представлява риск от ендокардит прави системните изследвания проблематични. Сравнително старо проучване предполага, че инкубационният период между процедурата и началото на ендокардит е една до две седмици.

Въпреки всичко това не е ясно колко висок е всъщност абсолютният риск от ендокардит след лечение на зъбите. Като цяло обаче рискът изглежда доста нисък и зависи от една страна от вида на интервенцията, а от друга страна от първоначалния риск на пациента. Изчислено е, че абсолютният риск от ендокардит след стоматологично лечение в общата популация е от порядъка на 1 на 14 000 000. Пациентите с пролапс на митралната клапа имат риск от 1: 1 100 000, с вродени живи 1: 475 000, с ревматични жилища 1: 142 000, с изкуствени клапни протези 1: 114 000 и след оцелял ендокардит от 1: 95 000.

Определение за високорискови пациенти за стоматологични интервенции
Съгласно препоръките на AHA насоките, профилактиката на ендокардит се препоръчва основно за пациенти, при които може да се очаква ендокардит да има цялостно неблагоприятно протичане.

Следните пациенти се считат за пациенти с висок риск за стоматологични процедури:

Пациенти с имплантирана протезна сърдечна клапа
Пациенти с анамнеза за ендокардит
Пациенти с клапно сърдечно заболяване след трансплантация на сърце
Пациенти с определени вродени сърдечни дефекти, като: а) неразрешени цианотични сърдечни дефекти, включително тези с палиативни шунтове, б) напълно коригирани вродени сърдечни дефекти, ако е бил използван протезен материал и операцията е била преди по-малко от шест месеца, независимо дали протезният материал е бил сърдечна хирургия или сърдечна хирургия вкаран е катетър, в) непълно коригирани сърдечни дефекти или ако материалът на протезата не е напълно ендотелизиран.

Стоматологични интервенции с нараняване на зъбната лигавица, екстракция на зъбите, манипулация на венеца, отстраняване на зъбен камък, както и манипулация на периапикалната област на зъбите трябва да се извършват при гореспоменатите високорискови пациенти под антибиотична защита. Това може също да включва отстраняване на биопсии и поставяне на ортодонтски връзки. Като цяло трябва да се отбележи, че профилактиката на посочените тук стоматологични интервенции може да изглежда разумна, но че ползата не е ясно доказана. Съгласно препоръките на позицията на DGK, не се изисква профилактика за локално анестетично инжектиране в здрава тъкан, с изключение на интралигаментарната анестезия, тъй като това може да доведе до високи нива на бактериемия. Също така няма нужда от профилактика на ендокардит за рентгенови лъчи на зъбите, поставяне или настройка на протезни или ортодонтски анкерни елементи, поставяне на ортодонтски скоби или конци.

ситуация	антибиотик	Еднократна доза 30-60 минути v.d. Интервенция
Възрастни	деца
Поглъщане през устата	Амоксицилин	2g p.o.	50 mg/kg p.o.
Поглъщането през устата не е възможно	Ампицилин	2g i.v.	50 mg/kg i.v.
Алергия към пенецилин или ампицилин -перорален прием	Клиндамицин	600 mg p.o.	20 mg/kg p.o.
Алергия към пенецилин или ампицилин -перорално поглъщане не е възможно	Клиндамицин	600 mg i.v.	20 mg/kg i.v.

Раздел 3: Препоръчителна профилактика преди стоматологична операция.

Не се изисква профилактика в случай на травма на устните или травма на устната лигавица или физиологична загуба на млечни зъби. Ако е показана антибиотична профилактика, еднократна доза от 2 грама амоксицилин през устата трябва да се даде 30 до 60 минути преди лечението. Таблица 3 обобщава препоръките за лекарствена профилактика. Само в случай, че пациент не е получил профилактика преди операция, това все още има смисъл до два часа след операцията. Антибиотичната профилактика за стоматологични мерки трябва да обхваща предимно групата на стрептококи виридани. Понастоящем не се препоръчва общата употреба на флуорохинолони и гликопептиди поради неясната им ефективност и устойчивост.

Според AHA, никакви други вродени сърдечни дефекти, освен изброените тук, не изискват антибиотична профилактика при ендокардит. Промените на клапите като бикуспидална аортна клапа или пролапс на митралната клапа вече не изискват профилактика на ендокардит съгласно новите препоръки на AHA. Американските зъболекари обаче изразяват своята квалификация, като казват, че "насоките не са предназначени да бъдат стандарт за грижа във всички случаи, в които може да се обмисли профилактична антибиотична терапия. Практикуващите може да пожелаят да упражнят собствена преценка при избора на дозата и продължителност на антибиотичната терапия в отделни случаи или при специални обстоятелства ".

Чувствителността към възможното наличие на инфекциозен ендокардит също трябва да се подобри чрез подходящи мерки за обучение. Германското общество по кардиология (DGK) препоръчва да се спазват следните четири точки:

Всеки пациент с необяснима треска или нов сърдечен шум трябва да бъде обмислен на ранен етап относно възможността за съществуващ ендокардит.
При съмнение за остър ендокардит незабавно трябва да се извърши ехокардиографско изследване.
В случай, че има инфекциозен ендокардит, прогнозата на пациента зависи изключително от тясното сътрудничество между кардиолози, микробиолози и кардиохирурзи.
Поради лошата прогноза на инфекциозния ендокардит, на ранен етап трябва да се потърси помощта на високо компетентен център.

Освен това би имало смисъл, ако такива мащабни промени бяха придружени от национални и международни регистри на ендокардитите, за да се отчете въздействието и значението на тези мащабни мерки на ранен етап. Съответна система за наблюдение и докладване на ендокардит би могла да регистрира промени в честотата на ендокардита на ранен етап, за да може да реагира бързо на неблагоприятни промени.

Безплатно изтегляне на изчерпателния документ за позицията:
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-13-endokarditis-prophylaxe.pdf

Списък на литературата може да бъде поискан от редакцията.