Нови хормонални контрацептиви ползи, рискове и ограничения; Списание Гален
Откакто първото хапче за контрол на раждаемостта беше въведено през 60-те години на миналия век, много хормонални продукти са създадени за предотвратяване на непланирана бременност. Оралните контрацептиви остават сред най-широко използваните, с тенденция към формулировки с удължена или удължена доза. Други видове контрацептиви, като импланти или седмични пластири с ниски дози хормони, се налагат поради важни ползи. Въпреки това, въпреки че хормоналните контрацептиви са се развили много през последните десетилетия, те все още остават бариери пред ефективната и безопасна контрацепция за всички жени с детероден потенциал.
съдържание
Въведение
Развитието на хормоналната контрацепция има история от около шест десетилетия, ако вземем за отправна точка одобрението на първото противозачатъчно хапче с местранол и норетиндрон (Enovid) през 1960 г. В този сравнително кратък период настъпиха значителни промени в пейзажа на контрацептивната медицина., както посочва Кърт Т. Барнхарт [1].
В опит да създадат нови усъвършенствани противозачатъчни формули, изследователите са разбрали по-добре как функционират системите, участващи в секрецията на женски репродуктивни хормони. „Развитието на хормонална контрацепция драматично допринесе за разбирането на физиологията на оста хипоталамус-хипофиза и менструалния цикъл. (...) Науката се върти между изучаването на механизма на действие на контрацептивите и фокусирането върху ефикасността, безопасността и приемливостта “, отбелязва Барнхарт [1].
Понастоящем се предлага хормонална контрацепция под формата на таблетки, вътрематочни устройства (IUDs), импланти, инжекции, пластири и вагинални пръстени.
Проучването „Световна употреба на контрацептиви 2019“, проведено в 195 страни, дава изчерпателна картина за степента на използване на различни методи за контрацепция в световен мащаб, включително хормонални контрацептивни продукти. По този начин сред всички използвани видове контрацепция вътрематочните устройства имат 17%, с почти 160 милиона потребители, противозачатъчни хапчета 16%, с над 150 милиона потребители, инжекционни хормонални препарати 8%, със 74 милиона потребители, и импланти, само 2%, с 23 милиона потребители [2].
Орални контрацептиви
Над 20% от жените с детероден потенциал в 27 страни по света използват противозачатъчни хапчета, с най-голямо разпространение в европейските страни [2]. Високата ефективност, лекотата на употреба и наличието на широк спектър от видове орални контрацептиви са основните причини за тази популярност. Говорим, от една страна, за възможността да избираме между комбинирана формула (комбинирани хормонални контрацептиви - HCC) и такава само с прогестин. От друга страна, има възможност за еднофазни контрацептиви или многофазни контрацептиви.
Класическият режим 21/7 (с 21 активни хапчета и седем дни без лечение) в момента се допълва от други режими, като 24/4 (24 активни хапчета и четири дни без лечение), разширеният 84/7 (с 84 активни хапчета и седем дни без лечение) или непрекъснатото от 365 дни. Тези режими позволяват както избора на честотата на менструацията, така и адаптирането на схемата за контрацепция според особеностите на всеки пациент. Към тях се добавят спешни контрацептиви като левоноргестрел и класификацията на оралните хормонални контрацептиви може да продължи в зависимост от други фактори като дозата на етинил естрадиол или вида на прогестогена.
Комбинирани контрацептиви
Комбинираните хормонални контрацептиви (HCC) също са най-често срещани, поради тяхната ефективност, но и поради допълнителни полезни ефекти. Ефективността на HCC е между 91% и над 99%, пряко повлияна от строгостта на употреба [3].
По отношение на допълнителни полезни ефекти, потребителите на комбинирани хапчета могат да получат, наред с други неща: подобряване на предменструалния синдром и дисменорея, регулиране на менструалния цикъл, намаляване на менорагията (с намаляване на свързаната анемия), отслабване на ендометриозата, намален риск от рак на яйчниците, ендометриума и колоректалния рак хирзутизъм, причинен от синдром на поликистозните яйчници [3].
Въпреки това, комбинираните контрацептиви не са без странични ефекти и рискове. HCC може да има обикновено леки и умерени странични ефекти, като нередовно кървене, гадене, подуване на корема, чувствителност на гърдите, главоболие, депресия. Най-страшните странични ефекти обаче се отнасят до повишения риск от венозна тромбоемболия (VTE), сърдечни събития, както и възможното насърчаване на ракови заболявания като рак на гърдата и маточната шийка [3].
Еднофазни срещу многофазни
Еднофазните контрацептиви, които съдържат еднакви дози хормони във всички активни хапчета в блистера на лекарството, имат висок профил на безопасност и са изследвани дълго време. Те са лесни за използване и изключително полезни, особено при започване на орална контрацептивна терапия. Постоянните и постоянни дози хормони осигуряват добра защита срещу нежелана бременност. В допълнение, проведените проучвания не разкриват по-ниско от тях по отношение на многофазните контрацептиви [3].
Многофазни контрацептиви (с двуфазни, трифазни и четирифазни формули), сред които трифазните са сред най-използваните, са създадени с цел премахване на някои странични ефекти, специфични за хормоналната терапия, както и нередовно кървене. Този тип HCC имитира месечните вариации в секрецията на половите хормони и има за основно предимство намаляването на количеството естроген, прилаган по време на цикъл. Въпреки че трифазните и четирифазните формули продължават да бъдат доста популярни в някои страни, предишни проучвания не са дали последователни и ясни доказателства за по-добър контрол на цикъла или намалени странични ефекти на класическия HCC. И тяхната ефективност изглежда подобна на тази на еднофазните формули [4].
Като слабости многофазните HCC изискват повишено внимание, за да се придържат стриктно към последователния ред, в който трябва да се пият хапчетата. Съществуват също опасения, че промяната на цикличните дози хормони може да влоши някои симптоми при жени с определена податливост (например тези с тежък предменструален синдром или предменструално дисфорично разстройство) [3].
Орални контрацептиви с прогестини
Пероралните контрацептиви с производни на прогестерон, така че без естрогенен компонент, наричани още минипилюли, могат да бъдат по-безопасен вариант за някои пациенти, като тези, които кърмят (по-малко вероятно е да пречат на кърменето) и за жени в риск. повишена тромбоза и противопоказание за естрогенна терапия [5]. Честите нежелани реакции са нередовно кървене (с по-висока честота, отколкото при комбинирани хапчета), кисти на яйчниците, главоболие, чувствителност на гърдите, акне, наддаване на тегло, депресия. Съществува и леко повишен риск от настъпване на извънматочна бременност.
LARC контрацептиви
Една от съвременните тенденции е изборът на дългодействащи обратими методи на контрацепция (LARC контрацептиви), като вътрематочни устройства или импланти, които не изискват непрекъснати усилия от пациентите за ефективна употреба. LARC са 20 пъти по-ефективни от противозачатъчните хапчета, пластири и вагинални пръстени, според проучване от 2012 г. на повече от 7 400 участници. По този начин е доказано, че нивата на неуспех при предотвратяване на бременност от жени, използващи орални контрацептивни хапчета, противозачатъчни хапчета или вагинални пръстени, са 17-20 пъти по-високи от тези, използващи LARC методи [6].
Хормонална спирала
Вътрематочните устройства, освобождаващи левоноргестрел (LNG-IUDs), действат дългосрочно (между три и пет години) и са обратим метод за контрацепция и могат да се използват от жени от всички възрасти, включително юноши, многородени или неродородили, според CDC. Тази спирала обаче не е метод от първа линия за млади жени, които никога не са били бременни [7]. Процентът на неуспехи е нисък: приблизително две от 1000 жени, които използват правилно 20 mcg LNG/24-часова спирала, могат да забременеят през първата година на употреба [7]. Нежеланите ефекти са по-поносими и по-малко вероятни, отколкото при други контрацептиви, като перорални или инжекционни препарати, тъй като механизмът на действие на устройството е предимно локален. Следователно, важни рискове като венозна тромбоемболия не се облагодетелстват от употребата на LNG-IUDs [8].
Някои жени обаче могат да получат симптоми, специфични за хормоналната терапия. Повечето жени, които използват спирала за втечнен природен газ, продължават да овулират, но имат намалено менструално кървене поради ефекта на левоноргестрел върху ендометриума. Изглежда, че това устройство не влияе на костната минерална плътност или увеличава риска от фрактури [9]. Като цяло, противопоказанията за поставяне на спирала за LNG се отнасят до съществуването на заболявания като възпалително заболяване на таза, цервицит, цервикална дисплазия, аномалии на матката, необясними анормални вагинални кръвоизливи, активно чернодробно заболяване, прогестерон-зависим рак и др. [7]. Категорията на недостатъците включва необходимостта от извикване на специализиран персонал за поставяне на устройството, но също така и за мониторинг след поставянето, риск от перфорация на матката (около 1,4 случая на 1000 вмъквания), както и риск от изхвърляне на устройството.
Хормонални импланти
В момента контрацептивни импланти, които освобождават етоногестрел подкожно, в момента се използват само от 2% от жените с детероден потенциал. Оптималният им период на действие се оценява на три години, с възможни разлики при хората с наднормено тегло [10]. Основното предимство на контрацептивния имплант е неговата ефективност: процентът на бременност е само 0,05% [9]. Противопоказанията за импланта включват анамнеза за тромбоза, рак на гърдата или гениталиите, тежко чернодробно заболяване, кървене с неизвестна причина. Изискват се предпазни мерки и внимателно наблюдение при пациенти с диабет, епилепсия, туберкулоза, високо кръвно налягане, наднормено тегло, хлоазма и др. [10].
Поставянето на контрацептивен имплант обикновено води до промени в модела на менструално кървене или чрез аменорея или по-рядко кървене, или чрез увеличаване на честотата и продължителността на кървенето. Други съобщени нежелани реакции включват стомашно-чревни проблеми, главоболие, болки в гърдите, вагинит, влошаване на акнето. Настоящите данни не показват връзка между контрацептивните импланти и промените в костната минерална плътност. [9] Венозната тромбоза е потенциален тежък страничен ефект на контрацептивните импланти, но тъй като е само гестаген контрацептив, този риск е по-малък, отколкото при комбинираните контрацептиви. [10].
Контрацептивни инжекции
Контрацептивни пластири
Трансдермалните пластири се използват рядко, но са склонни да увеличават предпочитанията на жените. Предлагат се като комбинирани формули, те изискват седмична промяна в продължение на 21 дни. Механизмът на действие, ефикасност, предпазни мерки и противопоказания са подобни на комбинираните орални контрацептиви. Също така и страничните ефекти, към които се добавят всякакви алергични реакции на местно ниво.
Лесна употреба, ефективност поради постоянната доза трансдермално освободени хормони, способността да се премахне пластира по всяко време и бързо да се върне към плодовитостта са безспорни предимства. Освен това дневните дози на контрацептивния пластир от следващо поколение се доближават до тези на противозачатъчните хапчета. Такъв е случаят и с новия пластир, одобрен през февруари тази година от FDA, който освобождава 30 mcg етинил естрадиол и 120 mcg левоноргестрел дневно.
Слабостите включват риск от лющене на пластира или недостатъчна адхезия, локално дразнене, противопоказания за употреба при определени кожни заболявания, по-ниска ефективност при жени с наднормено тегло, но също така и по-малко неконтрацептивни полезни ефекти, отколкото при в случай на противозачатъчни хапчета.
Вагинални пръстени
Вагиналните пръстени също са комбинирани контрацептиви, но те имат характеристики, които могат да бъдат препоръчани на определени категории пациенти, например тези с нарушения на абсорбцията поради хронични чревни заболявания, но също и на юноши. Ако се използват правилно, те са особено ефективни (те имат подобна защита като оралните контрацептиви), бързо са обратими и имат по-слабо изразени странични ефекти от други комбинирани контрацептиви като хапчета. Основно предимство на устройството са ниските дози синтетични хормони, които той отделя локално за 24 часа (0,120 mg етоногестрел и 0,015 mg етинилестрадиол).
Вагиналният пръстен обаче може да предизвика нежелани реакции, общи за комбинираната контрацептивна терапия, както и локални реакции като вагинален дискомфорт, вагинално отделяне, вагинално или цервикално дразнене и инфекция (включително дразнене и дискомфорт на партньора). За да бъде ефективен, той не трябва да се отстранява повече от три часа, а повторното въвеждане на нов вагинален пръстен след почивната седмица се изисква всеки път в същия ден от седмицата и приблизително по едно и също време.
Въпросът за риска от ВТЕ
Съвременните формули с ниски дози естрогенни производни, както и установяването на предпазни мерки и противопоказания при изложени жени са намалили този риск, но не са го елиминирали. Рискът от венозна тромбоза на комбинирани контрацептиви варира, в зависимост от вида на съдържащия се прогестоген, между пет и 12 случая на 10 000 жени за една година. За сравнение, при жените, които не използват комбинирана контрацепция, честотата е два случая на 10 000 жени [12]. Най-ниската честота на тромботични събития се наблюдава при формули с левоноргестрел, норгестимат и норетистерон, а най-висока при тези с гестоден, дезогестрел и дроспиренон.
Въпросът за ограниченията
Въпреки че имат висока степен на безопасност, хормоналните контрацептиви налагат ограничения и противопоказания в определени медицински ситуации. За пациенти над 35-годишна възраст, пушачи с поне 15 цигари на ден, с множество сърдечно-съдови рискови фактори, високо кръвно налягане, нарушения на съсирването, анамнеза за ВТЕ, инфаркт или инсулт, рак на гърдата или гениталиите, тежко чернодробно заболяване, мигрена с аура, захарен диабет над 20 години и др. рисковете от хормонална контрацепция могат да надвишат ползите [3].
От друга страна, има ограничения за жените с ИТМ над нормата. Извън опасенията за въздействието на наднорменото тегло върху ефективността на контрацептивите, се налагат и ограничения, както в случая на пациенти със затлъстяване в перименопауза, при които рискът от ВТЕ е два пъти по-висок от този при лица без затлъстяване [3].
Перспективи
Хормоналните контрацептиви продължават да играят ключова роля за предотвратяване на бременност. Тяхната ефективност е достигнала най-високите нива, а критерият за безопасност се подобрява с почти всеки нов контрацептивен продукт.
В момента работим върху месечното противозачатъчно хапче, което вече е тествано върху животни от изследователи от университета в Масачузетския технологичен институт. Въз основа на звездната капсулна система, която може да остане в храносмилателния тракт в продължение на няколко седмици, прототипът е успял да освободи постоянни дози левоноргестрел, подобни на дневни контрацептиви. Друг дългоочакван контрацептив е за мъже, като се тестват както хапчета, така и хормонални гелове и инжекции.
Междувременно спазването на предпазните мерки и противопоказанията, установени от специализираните форуми, както и доброто консултиране на всички пациенти, които искат да предотвратят бременност, остават същността на настоящата контрацептивна медицина.