Нови аспекти на лечението на артериалната хипертония при пациенти с недостатъчна недостатъчност
обобщение
Въведение
Хроничното бъбречно заболяване (CRF) се характеризира с прогресивна загуба на нефронична маса. Това води до повишаване на вътрегломерулното налягане, което насърчава гломерулната пропускливост и следователно протеинурия. CRF, дефиниран от степента на гломерулна филтрация 2, има преобладаване между 2 и 12% в Европа и САЩ. 1,2 Има връзка между спада на бъбречната функция и появата на сърдечно-съдови събития. Този сърдечно-съдов риск става по-голям веднага щом очакваната скорост на гломерулна филтрация (eGFR) е 2. 3 Тази връзка частично се обяснява с увеличаване на разпространението на хипертонията, тъй като бъбречната функция намалява, 4 както е показано чрез анализ на данни от Swiss Salt Study, швейцарско проучване на населението (Фигура 1).
Разпространение на артериалната хипертония (хипертония) в популацията на Швейцария според бъбречната функция
Контролът на артериалното налягане (АН) при пациенти с хипертония с ХНН забавя влошаването на бъбречната функция 5,6 и също така намалява появата на сърдечно-съдови събития. Ето защо е толкова важно да се контролира добре АН при пациенти с намалена бъбречна функция.
Цели на кръвното налягане
Въпреки че намаляването на АН има смисъл от патофизиологична гледна точка, има малко доказателства, срещу които целта е да се стреми. Това отчасти обяснява защо препоръките, основани на експертни мнения, се различават една от друга. Препоръките за насочване на АН при пациенти с ХНН варират през последните години. Последните препоръки на KDIGO (Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати) от 2012 г. предлагат насочване към целеви точки на AP от 30 mg/24 часа. Европейското общество за хипертония (ESH) предлага насочване към AP 7 Всъщност систематичният преглед на Upadhyay et al., Разглеждайки целевите AP при пациенти с ХБН, не е успял да демонстрира ползите от постигането на AP 3 g/24 часа). 8 Обратно, АН, които са твърде ниски (8 При липса на ясен консенсус за тази популация в риск, изглежда разумно да се адаптират целевите стойности на кръвното налягане според съпътстващите заболявания и резултатите от параклиничните изследвания. Антихипертензивните лечения трябва да бъдат въведени.постепенно и редовно наблюдавани неблагоприятни ефекти Целевите BP според препоръките на KDIGO и ESH са обобщени в таблица 1.
Целева PA: Препоръки KDIGO 2012 и ESH 2013 въз основа на албуминурия или наличие на диабет
Хигиенно-диетични мерки
Прилагането на няколко антихипертензивни лекарства, свързани с начина на живот и диетичните мерки, често е необходимо, за да се получат стойности на кръвното налягане в целите. Намаляването на приема на натрий прави възможно намаляването на протеинурията, както и дневните и нощните стойности на кръвното налягане. Също така повишава ефективността на блокерите в системата ренин-ангиотензин, независимо дали е свързана с диуретици или не. Независимо от това, препоръките относно дневния прием на натрий са станали обект на спорове, тъй като някои post-hoc анализи показват съществуването на крива „j“ при изследване на риска от бъбречно усложнение според приема на натрий. 9 Твърде стриктното ограничаване на приема на натрий следователно може да има пагубен ефект върху бъбреците. Необходими са допълнителни рандомизирани проспективни проучвания, за да се потвърдят тези наблюдения и в настоящия контекст на познанията препоръчваме пациентите с хипертония и бъбречно увреждане да консумират 5-6 g NaCl на ден.
Други мерки като умерена консумация на алкохол (≤ 1 единица на ден), редовни физически упражнения, загуба на тегло в случай на ИТМ ≥ 25 kg/m 2 или намаляване на приема на кръв.Наситените мастни киселини могат да помогнат за понижаване на АН в комбинация с намаляване на прием на натрий. 10.11
Място на инхибиторите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS)
Въвеждането на ARS инхибитор понякога се страхува при пациенти с ХБН поради риск от повишен серумен креатинин и серумен калий. Въпреки че е вярно, че въвеждането на този клас лечение изисква някои предпазни мерки, включително проследяване на серумния креатинин и серумния калий, ARDS блокерите въпреки това остават предпочитаното лечение при лечението на пациенти с хипертония с протеинурия със или без IRC. Този клас лечение не само помага за понижаване на кръвното налягане, но също така намалява протеинурията и прогресирането на бъбречната недостатъчност, независимо от нейния антихипертензивен ефект. Няколко проучвания показват, че намаляването на албуминурията е предсказващо за намаляването на риска от сърдечно-съдови и бъбречни събития. 12–14 Използването на ARS-блокери е силно препоръчително при пациенти с протеинурия> 30 mg/24 часа.
Ами двойното блокиране на sraa ?
ONTARGET (Текущо телмисартан сам и в комбинация с глобално проучване на крайната точка на Ramipril), голямо, рандомизирано, контролирано, двойно-сляпо проучване сравнява рамиприл с телмисартан и комбинацията от двете вещества при повече от 20 000 пациенти с висок сърдечно-съдов риск, включително един с висок дял на хипертониците и диабетици тип 2. 15 Това проучване ясно показва, че комбинацията от два ARAS блокера не намалява риска от големи сърдечно-съдови събития при тези пациенти, но че увеличава риска от хиперкалиемия и бъбречна недостатъчност в сравнение с групата на АСЕ инхибиторите или самостоятелно антагонисти на ангиотензин 2. 16.