Нисък тестостерон; Рисков фактор или обективен рисков маркер; Група за подкрепа на рака на простатата
Автор: Holger Hemmer 14 септември 2017 г.
На практика става дума преди всичко за прекъсване на патофизиологичните пътища - преяждане, липса на упражнения - обясни проф. Михаел Зицман от Мюнстер като модератор на симпозиума „Здравето на мъжете на практика“. В допълнение към „по-голямата картина“, известни експерти също предоставиха съвети и трикове за диагностика и лечение на хипогонадизъм.
В ежедневната практика се случва отново и отново пациентът да се оплаква в следобедната консултация от симптоми, които предполагат дефицит на тестостерон. В тези случаи проф. Улрих Ветерауер от Фрайбург инициира тест за тестостерон. Ако подозрението не се потвърди от лабораторни изследвания, той е спестил на пациента допълнително посещение на практиката за сутрешния кръвен тест. Това обаче не може да бъде избегнато, ако следобед е регистрирано ниско или гранично ниво. В диагностичната обстановка експертите предпочитат кръвна проба на гладно, което не е необходимо за контрол на терапията.
Определете тестостерона за вече съществуващи състояния
Според насоките на Европейската асоциация на уролозите (EAU 1), проф. Сабине Клиш от Мюнстер препоръчва определяне на тестостерон при мъже със захарен диабет или метаболитен синдром, както и при еректилни проблеми, които предимно не реагират адекватно на PDE5 инхибиторите. Лекарят трябва също да обмисли дефицит на тестостерон при пациенти с остеопороза или умерена ХОББ. Леката анемия също може да бъде симптом на хипогонадизъм, напомни лекторът. Дефицитът на тестостерон също трябва да бъде изяснен, когато приемате стероиди и опиати. Това лекарство обикновено трябва да бъде прекратено за редовна диагноза, ако е възможно.
| Правилно приемане на лабораторни стойности Съгласно настоящите препоръки на Европейската асоциация на уролозите (EAU 1), две сутрешни (от 7 до 11 сутринта) серумни проби - за предпочитане взети на гладно - на всеки 30 дни с валидиран имуноанализ са достатъчно надеждни за откриване на хипогонадизъм. Долната прагова стойност при здрави мъже с евгонада е ≥12,1 nmol/l общо и ≥243 pmol/l свободен тестостерон. 8-12 nmol/l общ тестостерон се считат за гранични; в тези случаи трябва да се определи нивото на SHBG и да се изчисли свободният тестостерон. |
Тестостероновата терапия също си заслужава при възрастни мъже със симптоматичен хипогонадизъм, ако качеството на живот е нарушено и консервативните мерки - намаляване на теглото, терапия за основните и съпътстващи заболявания - са изчерпани предварително. Zitzmann цитира резултатите от T-Trials, при които около 790 хипогонадни мъже на възраст около 65 години са били лекувани с тестостеронов гел (1%) или плацебо в продължение на една година. В подпроучването за сексуална активност 2, десет от дванадесет параметъра се подобриха. Ефектът е значителен и в случай на физически функции: в групата на верум повече мъже са постигнали основната крайна цел да ходят с 50 метра по-дълго за шест минути (фиг. 1).
Фиг. 1: Повече мъже с тестостеронов гел постигат 50 м по-дълго разстояние за шест за шест минути, отколкото при плацебо. Източник: мод. според [4].
Резултатът от жизненост (SF 36) се подобри значително, заместените мъже показаха „повече енергия“ и подобрено настроение. Положителните ефекти върху анемии с неизвестна и известна етиология 3 и върху костната плътност 4 също са значителни. Тук увеличението беше по-силно изразено на гръбначния стълб, отколкото на бедрото и най-забележимо в трабекуларната кост. По време на периода на изследване не е имало разлика в сърдечно-съдовите и свързаните с простатата събития или сериозни неблагоприятни ефекти, според Zitzmann.
Оптимизирайте ефективността и безопасността
Неговият колега Веттерауер подчерта в този контекст, че дозата на тестостерона трябва да бъде индивидуално коригирана, за да се оптимизират ефективността и безопасността. „Всеки пациент реагира по различен начин на определена доза тестостерон.“ При по-възрастните мъже той се стреми към общ тестостерон в средния до по-ниския диапазон. Той предпочита гела поради по-голямата му безопасност: Според анализ на здравноосигурителните досиета - поне в началната фаза на терапията - инжекциите с кратко действие са свързани с по-висок риск от сърдечно-съдови инциденти (инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия, инсулти), стационарно лечение и по-висока смъртност 5 .
Оптимизиран гел в дозатора
По-концентрираният гел в дозатора (Testogel ® Dosiergel 16,2 mg/g) като оптимизиран вариант позволява точно титриране на дозата. Препоръчват се един до четири инсулта на дозиране сутрин, съответстващи на 1,25 до 5 g гел (20,25 или 81 mg тестостерон). В основното клинично проучване 6 с 234 пациенти тестостеронът е бил в нормални граници при 82% от групата на верума на 182-ия ден (18,7 ± 8,3 nmol/l), във фазата на отворено удължаване 7 след една година е бил 79%. Отделен анализ 8 показва средно увеличение на стойността на PSA от 0,1 ng/ml. Следователно новата форма на гел може да бъде класифицирана като безопасна и поносима и е подходяща за ефективно лечение на симптоматичен хипогонадизъм. Съгласно насоките, краткотрайните препарати трябва да бъдат предпочитани за първоначално лечение, тъй като позволяват бързо прекратяване на лечението, ако възникнат нежелани събития.
За нанасяне се препоръчват само раменете и горната част на ръцете. Коремната област е боядисана, тъй като тук се абсорбира 30 процента по-малко тестостерон, обясни Wetterauer (фиг. 2).
Фиг. 2: По-високият дозиран гел тестостерон не трябва да се прилага върху коремната кухина, тъй като абсорбцията е с 30% по-лоша. Източник: Wetterauer
Контролни клопки
По време на контрола се случва отново и отново, че лабораторните стойности не показват адекватно ниво на тестостерон. Въпреки че това може да се дължи на различни модели на абсорбция - в повечето случаи обаче възниква въпросът, че пациентът съзнателно се въздържа да го използва сутрин, преди да посети лекаря. Затова всички оратори спешно съветват изрично да попитат дали гелът е нанесен сутрин преди вземането на кръвната проба.
Леко-умерените LUTS не са пречка
Леките до умерени проблеми с микцията (LUTS) поради доброкачествена простатна хиперплазия не са противопоказание за компенсиране на тестостерона, според консенсуса в насоките на EAU. В сравнение с плацебо, Международният рейтинг на симптомите на простатата (IPSS) не се увеличава, както показва мета-анализ на 14 клинични проучвания с над 2000 пациенти 9 и проучване RHYME 10, според Wetterauer.
Безопасност на простатата
Според уролога опасенията, че терапията с тестостерон може да увеличи риска от рак на простатата, не се подкрепят от мета-анализ на 22 проучвания 11 и данни от шведския регистър за над 38 000 рака на простатата 12. По-скоро ниските нива на тестостерон са свързани с по-високи резултати по Gleason и по-лоша прогноза. Подобни връзки между намалените нива на хормоните, агресивността и прогнозата са съобщени от Центъра за рак на Андерсън в Хюстън 13 .
Оптимална доза
Влиянието на терапията с тестостерон върху сърдечно-съдови събития все още не може да бъде окончателно оценено. Проучвания с повишен риск в контраст с проучвания, при които това не е било или дори е довело до намален риск със заместен хипогонадизъм 14,15 .
„Вероятно има някаква оптимална„ средна “доза тестостерон“, спекулира Веттерауер - твърде ниските и твърде високите нива могат да имат неблагоприятни ефекти (Фиг. 3). Поради това урологът се застъпи, че по-възрастните пациенти със симптоматичен хипогонадизъм трябва да се стремят към стойности, които са в средата до по-ниския диапазон на младите мъже с евгонада.
Фиг. 3: Както ниските, така и високите нива на тестостерон вероятно ще бъдат неблагоприятни. Източник: Wetterauer
Заключение
Тестостеронът е маркер за риска за здравето на мъжа. Нивото намалява с броя на заболяванията, като водещите са затлъстяването, метаболитните и сърдечно-съдовите заболявания. Дефицитът на тестостерон е свързан с повишена заболеваемост и смъртност. Намаляването на теглото и модификацията на начина на живот са основните цели. Тестостероновата терапия може да се използва като помощ за по-лесно постигане на целите на лечението. Първоначално и особено при по-възрастни пациенти със симптоматичен хипогонадизъм трябва да се използва препарат с кратко действие. По-концентрираният дозиращ гел позволява по-малки количества, по-малки области на приложение и индивидуално адаптирана доза благодарение на специалните галеници.
1. Jackdaw G et al. Насоки на EAU за мъжки хипогонадизъм 2017.
2. Snyder P et al. NEJM 2016; 374 (7): 611.
3. Roy CN et al. JAMA Intern Med 2017. DOI: 0,1001/jamainternmed. 2016.95492017
4. Snyder P et al. JAMA Intern Med Online 2017. DOI: 10.1001/jamainternmed. 2016,9539 2017
5. Layton J et al. JAMA Intern Med 2015. DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.1573
6. Kaufman JM et al. J Sex Med 2011; 8: 2079-2089.
7. Kaufman JM et al. J Sex Med 2012; 9: 1149-1161.
8. Morgentaler A et al. J Sex Med 2014; 11: 2818-2825.
9. Kohn TP et al. Eur Urol 2016; 69 (6): 1083.
10. Debruyne F et al. BJU Int 2017; 119: 216.
11. Cui Y et al. Рак на простатата Рак на простатата Dis; 2014; 17: 132.
12. Loeb S et al. J Clin Oncol 2017; 35 (13): 1430.
13. Tu H et al. Онкологични писма 2017; 13 (3): 1949.
14. Cheetham TC et al. JAMA Intern Med 2017. публ. онлайн 21 февруари.
15. Sharma R et al. Eur Heart J 2015; 36 (40): 2706.
Източник: Здравето на мъжете на практика, Берлин, 23–24 юни 2017 г., Организатор: DR. KADE/BESINS Pharma GmbH, Берлин, Автор: Dr. Ренате Лайнмюлер, Висбаден
С любезната подкрепа на д-р KADE/BESINS Pharma GmbH, Берлин