Нестабилна стенокардия - Сърдечно-съдови нарушения; професионално издание на Ръководството за MSD

(Остра коронарна недостатъчност, прединфарктна ангина, междинен синдром)

, MD, MS,

Асистент по медицина-кардиология
Медицински факултет на Северозападния университет във Файнберг

;

, Доктор по медицина,

Отделение по кардиология
Медицински факултет на Северозападния университет във Файнберг

Аудио (0)
Калкулатори (2)
Изображения (1)
3D модели (0)
Маси (1)
Видео (0)

Нестабилната ангина е вид остър коронарен синдром, който се определя, когато пациентите имат едно или повече от следните и техните сърдечни биомаркери не отговарят на критериите за остър миокарден инфаркт:

Продължителна ангина в покой (обикновено> 20 минути)

Ангина от скорошно начало поне клас на тежест 3 от класификацията на Канадското сърдечно-съдово общество (CCS) (виж таблицата Система за класификация на ангините на Канадското сърдечно-съдово общество)

Повишена ангина, т.е. предварително диагностицирана ангина, която е станала значително по-честа, по-тежка, по-продължителна или понижена праг (напр. Повишен ≥ 1 клас CCS или класифициран поне в CCS клас 3)

Нестабилната стенокардия е клинично нестабилна и често е прелюдия към миокарден инфаркт или аритмии или по-рядко внезапна смърт.

Симптоматология

Пациентите имат симптоми на ангина (обикновено болка в гърдите или тежест), с изключение на това, че болката при нестабилна стенокардия обикновено е по-силна, трае по-дълго, причинява се от по-малко усилие, възниква спонтанно в покой (както при декубитална ангина), прогресираща (crescendo) или представя комбинация от тези характеристики.

Нестабилната стенокардия се класифицира според тежестта и клиничната ситуация (вж. Таблицата Класификация на нестабилната стенокардия според Braunwald). Други елементи, които трябва да се имат предвид, са появата на нестабилна ангина при пациент, лекуван за хронична ангина, преходни промени в ST-T сегментите по време на болка. Ако ангината е възникнала в рамките на 48 часа и няма екстракардиална патология, нивото на тропонин може да бъде измерено, за да се оцени прогнозата; отрицателният тропонин показва по-добра прогноза от положителния тропонин.

Класификация на нестабилната стенокардия според Браунвалд *

Началото на тежка ангина или влошаване на † ангина

Няма ангина в покой

Ангина пекторис, настъпила в покой през предходните месеци, но не и през предходните 48 часа

Подостра ангина в покой

Ангина в покой през предходните 48 часа

Остра ангина в покой

Развитие, вторично на екстракардиалната патология, която утежнява миокардната исхемия

Вторична нестабилна ангина

Развитие при липса на екстракардиално разстройство

Първична нестабилна ангина

Урежда се в рамките на 2 седмици от остър миокарден инфаркт

Нестабилна ангина след миокарден инфаркт

* Основната класификация се състои от римска цифра и буква.

† Ангината е по-често срещана, по-тежка, трае по-дълго или се предизвиква от по-малко натоварване.

‡ При пациенти от клас IIIB, тропониновият статус (отрицателен или положителен) дава възможност да се изчисли прогнозата.

Адаптиран от Hamm CW, Braunwald E: APACHE II: Преразгледана класификация на нестабилната ангина. Тираж 102: 118–122, 2000.

Диагностична

Серийни сърдечни маркери

Незабавна коронарография за усложнения (напр. Постоянна болка в гърдите, хипотония, нестабилни аритмии)

Полуспешна коронарография (24 до 48 часа), ако пациентът е стабилен

Оценката започва с първоначална ЕКГ и серийни ЕКГ, последвани от серийни измервания на сърдечни маркери, за да се направи разлика между нестабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт, или без елевация на ST сегмента (NSTEMI) или с елевация на сегмента ST (STEMI). Това разграничение е ключът към дървото за вземане на решения, тъй като фибринолизата, която е от полза при миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмент (STEMI), може да увеличи риска при инфаркт на миокарда с не-мускулна кота ST сегмент (NSTEMI) и в случай на нестабилна стенокардия . В допълнение, спешната сърдечна катетеризация е показана при пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмент (STEMI), но не обикновено при миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмент (NSTEMI) или ангина.

ЕКГ е най-важният преглед и трябва да се извърши в рамките на 10 минути от пристигането на пациента в спешното отделение. ЕКГ промени като депресия на ST сегмента, издигане на ST сегмента или инверсия на Т вълна могат да възникнат при нестабилна стенокардия, но са преходни.

Сърдечни маркери

Ако се подозира нестабилна стенокардия, трябва да се направи анализ на много чувствителен сърдечен тропонин (hs-cTn) при представяне и 3 часа по-късно (на 0 и 6 часа, ако се използва стандартен анализ на Tn).

Креатин киназата (CK) не е повишена при нестабилна ангина, но сърдечният тропонин, особено когато се измерва с помощта на тестове с висока чувствителност на тропонин (hs-cTn), може да бъде леко увеличен, но те не отговарят на критериите за миокарден инфаркт (над 99-ия процентил) на горната референтна граница).

Коронарография

Пациентите, които се представят с нестабилна ангина и чиито симптоми са изчезнали, обикновено имат ангиография през първите 24 до 48 часа от хоспитализацията, за да открият лезии, които може да изискват лечение. Коронарографията най-често свързва диагнозата с лечение (перкутанна коронарна интервенция, стент).

След първоначалната обработка и започване на лечението, коронарна ангиография може да се извърши при пациенти, които остават исхемични (ЕКГ признаци или симптоми), такива с хемодинамична нестабилност, повтаряща се камерна тахиаритмия или други аномалии, които предполагат рецидив.

Прогноза

Прогнозата след епизод на нестабилна стенокардия зависи много от броя на засегнатите коронарни артерии, засегнатите артерии и тежестта на тези лезии. Например проксималната стеноза на левия общ ствол или еквивалент (проксимална стеноза на лявата интервентрикуларна артерия и циркумфлексната артерия) имат по-лоша прогноза от дисталните стенози или артериалната стеноза на по-малък клон. Функцията на лявата камера също оказва силно влияние върху прогнозата; пациенти със значителна левокамерна дисфункция (дори тези с 1- или 2-съдова болест) имат по-нисък индикационен праг за реваскуларизация.