Неонатология и реанимация
2Поставете въпроса за границите на жизнеспособност предполага определяне на критерии, характеризиращи съответните популации. На практика тези граници трябва да бъдат изразени в гестационна възраст (GA), което е по-добро отражение на жизнеспособността от теглото при раждане. Всъщност терминът, който е повече от теглото, определя съзряването на детето и неговите органи, позволявайки или не да обмисля оцеляването. Това се обуславя, например, от анатомичното и функционално съзряване на белия дроб, само по себе си свързано с гестационната възраст, а не с теглото - дори ако влиянието на последния, в същия срок, не трябва да се пренебрегва. По този начин, във френското проучване EPIPAGE, нито едно дете, чието тегло при раждане е било под 10-ия процентил, не е оцеляло 24 или 25 седмици на аменорея (AS) [2].
3 Световната здравна организация е определила границата, от която е възможно да се обяви дете, родено живо и жизнеспособно на 22 седмици, с тегло 500 g. Това е регулаторна граница, която със сигурност съответства на реалността за срока, но която може да бъде съмнителна за теглото, тъй като някои деца оцеляват под 500 g.
4 Във Франция обикновено не се предлага активна реанимация под 23-24 WA и/или с тегло под 500 g. В допълнение, редица услуги не поддържат крайности, преждевременно под определения от тях срок - понякога на 26 седмици, по-често на 25 или 24 седмици.
5 В други страни професионалистите са решили да определят национално приет лимит. В Холандия това е 25 седмици, срок, под който реанимацията не трябва да се предприема априори, освен при специални условия [3]. Швейцария предлага да се грижи за децата на 24 седмици само в добре обсъдени отделни случаи и като цяло препоръчва да се въздържат преди 26 седмици, ако това е желанието на родителите. След много дебати сред професионалистите, а също и в Парламента, Дания възприе подход, насочен към ограничаване на ескалацията на терапията [4].
6Ако искахме да определим гестационна възрастова граница, след която въпросът за грижата не възниква, вероятно щеше да е 26 седмици. Съществува глобален и международен консенсус за реанимиране на всички деца от този термин - поне в достатъчно богати страни, за да предлагат тежки и скъпи грижи. Не трябва да забравяме, че този въпрос за термина възниква в даден икономически контекст. Когато разговаряме с колеги от развиващите се страни, които имат реанимация, те ни казват: „Аз, детето, родено на 26 седмици с аменорея, не се грижа за това. Ако го направя, щях да блокирам реанимацията си за три месеца. Докато през тези три месеца мога да спася няколко деца, които ще се нуждаят от три дни реанимация. "
7 В развитите страни долната граница изглежда е около 23 седмици, като оцеляването е почти изключено под [5]. Следователно бихме могли да поставим между 23 и 25 седмици аменорея, терминът, който задължително ще повдигне въпроси на етичния избор в грижите за съответните деца.
8 Ражданията преди 28 седмици на аменорея остават свързани с висока смъртност и заболеваемост, особено при популацията със срок 23-25 седмици. Основните европейски проучвания, проведени по този въпрос, EPIPAGE за Франция, EPIBEL за Белгия или EPICURE за Обединеното кралство, са съгласни по отношение на рисковете: при 23 WA степента на оцеляване обикновено варира от 0 до 10%; при 24 WA оцеляването е около 40% и при 25 WA около 55% [6] [7].
10 Във всеки случай тези изключително недоносени деца ще се нуждаят от тежки и болезнени неонатални грижи за детето и родителите му. Някои ситуации ще доведат до решение за спиране на активните терапии: това е случаят, когато церебралната прогноза е сериозно компрометирана, което обикновено се демонстрира чрез изображения на мозъка или когато поддържането на децата живи се постига на цената. в този срок.
12 За някои този принцип на „чакане-реанимация“ вече не изглежда подходящ за настоящото лечение на екстремно недоносени деца. Тогава възниква въпросът за граница на жизнеспособност - зададена според срока и/или очакваното тегло - под която трябва да се откаже започването на реанимация. Поддръжниците на подобна нагласа разчитат на факта, че голям брой изключително недоносени бебета ще развият неврологични последствия, въпреки липсата на допълнителни неврологични изследвания на аномалии, които могат да оправдаят решението за спиране на лечението. Нещо повече, напредъкът в дихателното управление означава, че тези деца често се екстубират след няколко часа или дни от живота, за да се възползват от „неинвазивната“ вентилация; последното предполага поне частично автономно дишане, което прави всяко решение за спиране на лечението много трудно: сред многото техники, от които тези новородени все още зависят - непрекъснато положително налягане през носния път, изкуствено ентерално или парентерално хранене чрез централен катетър и др. какви лечения ще ограничим или спрем ?
13 Въпреки това някои екипи считат, че „чакащата реанимация“ е и остава единственият отговор на въпроса за управлението на ражданията при граници на жизнеспособност - или на 24 или 25 седмица на аменорея - последващото обсъждане на ограничение или прекратяване на грижите, така че да не изпадате в неразумен инат и да вземете това решение въз основа на точни критерии.
14 Това отношение има достойнството да насърчава индивидуална оценка на всеки пациент. По този начин предлага шанс за оцеляване на всички деца. Той елиминира проблемите, свързани с несигурността при изчисляването на срока: дори ранният акушерски ултразвук дава индикации само за няколко дни, които са достатъчни за промяна на очаквания срок на раждане от седмица на гестационната възраст на предишната или следващата; освен това, биологичната променливост означава, че две деца от един и същ термин няма да имат еднаква адаптация към извънматочния живот.