Необходимо ли е систематично да се прави биопсия на контралатералния тестис след орхиектомия за тумор?
Честотата на рак на тестисите във Франция е 4,82 на човек
100 000 жители [9]. Броят на новите случаи на рак на тестисите във Франция се оценява на 1500, от които 960 засягат мъже на възраст между 15 и 40 години.
Честотата на двустранните синхронни тумори или на вторично начало е 2 до 3% [14]. В последната ситуация времето до появата на втория тумор понякога е много дълго. Стандартното лечение на тумори на зародишни клетки на тестисите е орхиектомия. Той причинява анорхидизъм при двустранен тумор, с неговите психологически последици и необходимостта от окончателно андрогенно заместване. Консервативната хирургия при тумори на зародишни клетки на тестиса остава терапевтична алтернатива при тумори на зародишни клетки на тестисите на един тестис, като същевременно се спазват много строги правила [13]
NIT (интратубуларна неоплазия) е описана през 1972 г. от Skakkebaek [16]. В момента се смята, че е предшественик на туморите на зародишните клетки на тестисите. Повече от половината мъже с нелекуван TIN ще развият тумор на зародишни клетки на тестисите в рамките на пет години.
При мъж с тумор на зародишни клетки скринингът за NIT в контралатералния тестис би позволил ранна диагностика и консервативно лечение. Тази спорна тема ще бъде анализирана в тази статия.
КАКВО Е ГНИД ?
NIT клетките са разположени в семенните тубули близо до базалната мембрана. Те се простират по семенните тръбички, които могат да достигнат до рете тестиса. Те имат дифузен, мултифокален характер. NITs са изградени от големи клетки с богата на гликоген богата цитоплазма и голямо ядро. Те имат характеристиката да експресират в 90% от случаите плацентарната алкална фосфатаза (PALP), като семинома. Нормалните интрабубулни зародишни клетки не експресират PALP.
ЗНАЧЕНИЕ НА ЛАМАТА
Skakkebaek изследва популация от безплодни мъже с NIT на нелекувани тестикуларни биопсии. След 5 и 7 години еволюция, съответно 50% и 70% от мъжете развиват тумор на зародишни клетки на тестисите [17].
Понастоящем се приема, че NIT е предшественик на всички хистологични видове тумори на зародишни клетки на тестисите, с изключение на сперматоцитен семином.
ЧЕСТОТА НА ГНИДИТЕ
При тумори на зародишни клетки на тестисите, NIT се открива в перитуморалната тестикуларна тъкан в 90% от случаите [11]. При пациенти с едностранен тумор на зародишни клетки, контралатералната тестикуларна биопсия установява NIT в 3,5 до 6% от случаите [5].
ДИАГНОСТИКА НА ИЛС
Най-широко използваният метод за диагностициране на TIN е биопсията на тестисите. Тъй като NIT е дифузен, 3 mm биопсия е достатъчна за поставяне на диагнозата. Биопсията трябва да се направи в краниолатералната област на тестиса, където съдовият риск е най-нисък.
Предложени са и други техники, като аспирация с игла, последвана от анализ чрез поточна цитометрия [12] или откриване на NITs в еякулата чрез техники за хибридизация in situ [12]. Тези по-малко инвазивни техники са по-малко рентабилни от хирургичната биопсия.
УСЛОВИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ОТ СЕМЕСТНИТЕ БИОПСИИ
15 до 20% от пациентите ще съобщават за болка в тестисите след биопсии в продължение на няколко дни до няколко седмици, хематоми и инфекции могат да засегнат 2 до 3% от случаите [2].
ЛЕЧЕНИЕ НА ИЛС
Стандартното лечение за NIT е лъчетерапия на засегнатия тестис. Доза от 18 до 20 Gy се счита за достатъчна, но след такива дози се отчита растеж на тумора [7]. Орхидектомията е лечебна възможност, но с цената на анорхидия. Химиотерапията, базирана на цисплатин, не е много ефективна при NIT [4].
КАКВИ СА ПОСЛЕДИЦИТЕ НА ТЕСТИКУЛНАТА РАДИОТЕРАПИЯ СЛЕД КОНТРОЛАТЕРАЛНА ОРХИДЕКТОМИЯ ?
Лъчевата терапия ще унищожи зародишните клетки, което ще намали шансовете за бащинство, въпреки че са докладвани някои случаи на бащинство [3]. Репродукцията с медицинска помощ е обичайна опция в този случай. Той ще бъде систематично обмислян преди началото на лъчетерапията.
Лъчевата терапия може също да повлияе на ендокринната функция. Giwercman съобщава за промяна на лейдигиалната функция в 20 до 30% от случаите с необходимостта от андрогенно заместване [8]. Рискът от потискане на андрогена е още по-важен, тъй като ендокринната функция е била нарушена преди лъчетерапията. Намаляването на дозите на лъчетерапия до 14 сиви не намалява андрогенния риск [15].
От практическа гледна точка, в случай на решение за тестикуларна лъчетерапия за NIT, анализът на тестостерон, FSH и LH предварително е от съществено значение, което позволява да се уточни последващият андрогенен риск. Освен това, ако има желание за бащинство и ако стойностите на спермограмата го позволяват, лъчетерапията може да бъде отложена, докато се получи, подлежаща на мониторинг на засегнатия тестис.