Нехирургично лечение на миома на матката; Списание Гален
Конф. Унив. Д-р Cirstoiu Monica *, д-р Bodean Oana *
* Университетска спешна болница в Букурещ, Акушерско-гинекологична клиника III
Резюме: Миомата на матката е най-честите доброкачествени тумори при жени в репродуктивна възраст и са първата причина за извършване на хистеректомия. Лейомиомите (или миомите) са хормонално повлияни тумори. Появата им има генетичен произход и растежът им се регулира от естроген и прогестерон. Симптомите могат да варират от абсолютно никаква проява, лек дискомфорт в таза или корема до тежък вагинален кръвоизлив, тежка анемия, болка, локално налягане, проблеми с плодовитостта. Възможностите за нехирургично лечение се избират по-често през последния период, поради наличната нова хормонална терапия и мини-инвазивни процедури. Тези опции имат за цел да избегнат ненужна и потенциално рискована хирургическа интервенция в някои случаи. Настоящото проучване разглежда основните методи за нехирургична терапия, използвани за лечение на миома на матката, според нашия опит в 3-то отделение по акушерство и гинекология в спешната болница в Букурещ.
Ключови думи: миома на матката, хормонална терапия
Резюме:
Миомата на матката е най-често срещаният доброкачествен тумор при жени в репродуктивна възраст и водещата причина за хистеректомия в света. Това е хормонално повлиян тумор, чиято поява включва генетичен компонент и чиито симптоми варират от липса на каквато и да е проява или лек тазово-коремен дискомфорт, до анемична менометрорагия, болезнени компресивни явления и нарушена плодовитост. Нехирургичната терапия се използва все по-често, когато е възможно, и може да избегне радикалната хирургия и рисковете от нея. Това проучване прави преглед на най-често използваните нехирургични методи и опита на клиниката по акушерство-гинекология III на Университетската спешна болница в Букурещ при лечение на миома на матката.
Цел на доклада:
Тази статия има за цел да направи преглед на нашия опит в нехирургичното лечение на миома на матката в Университетската спешна болница Букурещ, Акушерско-гинекологична клиника III.
Материал и метод
Между януари 2012 г. и декември 2013 г. в нашата клиника са хоспитализирани 627 пациенти с диагноза миома на матката. Диагностичните методи включват клинична консултация и трансвагинален ултразвук при всички пациенти, като MRI се извършва в специални случаи. Взетите параклинични проби са обичайните: хемолевкограма, коагулограма, гликемия, чернодробни ензими, холестерол (LDL, HDL), триглицериди, проби от урина, хормонални дози, вагинална секреция, цервикални култури, Pap тест. Тези параметри бяха преоценени при всички пациенти в динамиката. Редица от 217 случая са разрешени чрез хирургично лечение, които не са предмет на настоящото проучване. Останалите случаи са се възползвали от нехирургична, хормонална терапия или чрез емболизация на маточните артерии. Включена хормонална терапия: прогестерон, агонисти на GnRH, вътрематочни устройства, освобождаващи левоноргестрел (вътрематочна спирала на левоноргестрел), комбинирани орални контрацептиви (с ниски количества естроген).
Определение и местоположение на миома на матката
Миомите са кръгли, белезникави, добре дефинирани тумори с миометриален произход. Те могат да бъдат уникални или под формата на няколко фиброматозни възли, разположени интрамурално, субсерозално, субмукозно или цервикално.
Интрамуралните миоми са най-често срещани, тъй като се намират в маточната стена. Ако достигнат големи размери, те могат да деформират маточната кухина.
Подсерозните миоми могат да достигнат много големи размери и могат да имат педикулиран външен вид.
Субмукозните миоми се намират в мускулната тъкан, точно под ендометриума, могат да деформират маточната кухина и могат да причинят чести кръвоизливи и безплодие. Интракавитарна педикулатна миома може да се размножава през шийката на матката. Други места, малко по-редки, са в широките връзки, кръглите връзки и утеросакралната.
Патофизиология
Миома на матката, наричана още „миома“ или „миома“, има сложна етиология. Появата и растежът им са хормонално повлияни, но има и генетичен компонент. Рисковите фактори са: нулипарност, затлъстяване, диабет, хипертония, черна раса и др. [6,7]
Естрогенът и прогестеронът влияят върху растежа на фиброматозните клетки, като действат върху други хормони, стимулирайки растежни фактори (IGF, TGF, EGFR), цитокини и инхибирайки апоптотични фактори, които предотвратяват естествената, програмирана смърт на анормално пролифериралите клетки (p53). Свръхекспресия на естрогенни и прогестеронови рецептори е наблюдавана при миома на пациенти в пременопауза. Също така, при миома, поради необичайно експресирани ензими, циркулиращият андростендион се превръща в естрадиол (механизмите са подобни на тези при ендометриозата). [8,9,10]
симптоми
В около половината от случаите миомата протича безсимптомно. Най-честите прояви могат да бъдат разделени на три категории: необичайно вагинално кървене, болка и натиск в таза и проблеми, свързани с бременността и плодовитостта.
Обилна или продължителна менструация се среща при около 30% от пациентите с миома на матката, като честотата нараства до перименопауза, понякога се припокрива с дисфункционална метрорагия, чиято честота също се увеличава през този период. Повтарящата се висока загуба на кръв е свързана с понякога тежка анемия. Други често срещани симптоми са тазовата болка и други усложнения, дължащи се на локализацията на тумора и компресия върху съседните органи: запек, подуване на корема, задържане на урина, диспареуния, дисменорея. Педикуларните миоми могат да се извиват или изпъкват през цервикалния канал, причинявайки силна болка, некроза, суперинфекция.
Диагностична
Клинично при гинекологичния преглед могат да се палпират големи миоми, което вече може да е симптоматично. За ранно откриване на тумори основните диагностични методи са ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Трансвагиналният ултразвук е стандартният метод, особено при пациенти със затлъстяване или с ретроверсна матка. Дегенерациите на миома (кистозна, хеморагична, калцификация) имат специфични ултразвукови аспекти. Васкуларизацията на тумора се визуализира с помощта на ултразвук на доплер сигнал. ЯМР изследването е най-точният метод за диагностика и локализация на миома на матката, но също така и за динамично проследяване на отговора към медикаментозно лечение или минимално инвазивно.
Лечение
Терапевтичните средства за миома на матката включват: бъдещо лечение, хормонална терапия, минимално инвазивни радиологични техники (емболизация на маточната артерия, HIFU) и хирургично лечение, било то класическо (миомектомия, хистеректомия), или чрез хистероскопска резекция или лапароскопия.
Резултати
От общия брой случаи, които са получили нехирургична терапия като първо намерение, над 70% са използвали хормонална терапия за намаляване на размера на миомата. Основните видове хормонални препарати са прогестероните (интермитентни перорални прогестерон в малки количества, непрекъснати контрацептиви на прогестерон, спирали, освобождаващи левоноргестрел); Доказано е, че комбинираните орални контрацептиви (естроген-прогестини) с ниски количества естроген са полезни за намаляване на страничните ефекти при лишаване от естроген, облекчаване на болката и метрорагия, но по-малко за намаляване на размера на миома. Подобни на трипторелин агонисти на GnRH имат благоприятни ефекти, които могат да се използват за периоди от 3-6 месеца. Друга ограничена във времето терапевтична опция е улипристал ацетат, също с добри резултати.
заключения
Хормоналната терапия за миома на матката е добра алтернатива за нашите пациенти, които се нуждаят от предоперативно намаляване на размера на тумора.
Също така, хормоналното лечение в комбинация с емболизация на маточната артерия намалява броя на хистеректомиите. Само хормоналната терапия, използвана с повишено внимание или в комбинация с нестероидни противовъзпалителни лекарства, подобри симптомите на миома на матката.
Прогестините, агонистите на GnRH и селективните модулатори на прогестероновите рецептори са най-широко използваните терапевтични методи при нехирургично лечение на миома на матката.