Недостиг на витамин В12 - симптоми, диагностика и терапия • Общопрактикуващ лекар онлайн
Дефицитът на витамин В12 (кобаламин) е по-често от очакваното и често остава неоткрит. В общата популация около 4% са засегнати, в рискови групи, особено в напреднала възраст и пациенти с хронични чревни заболявания, до 20% и повече. Неспецифичните симптоми на дефицит на витамин В12 като промени в кръвната картина, неврологични разстройства или психиатрични аномалии правят диагнозата по-трудна. Ето защо се препоръчва да се определя състоянието на витамин В12 на хората в риск на всеки две до три години. В това обучение по CME ще разберете какво трябва да знаете за физиологията и метаболизма на витамин В12, симптомите на дефицит на витамин В12, както и за диагностиката, профилактиката и терапията.
Витамин В12 (кобаламин) е общо име за различно заместени, водоразтворими кориноиди. Те се състоят от четири пиролови пръстена с централен кобалтов атом (фиг. 1). Свободната валентност на кобалтовия атом може да бъде заместена с НО група (хидроксикобаламин), с NO2 (нитрокобаламин), с CN (цианокобаламин), с СН3 (метилкобаламин) или 5-дезоксиаденозин (аденозилкобаламин). В клетките на човешкото тяло се срещат само метил- и аденозилкобаламин, които действат като коензими за процесите на метилиране [1].
Кобаламинът се образува изключително от микроорганизми и следователно е един от основните витамини, които хората трябва да приемат с храната си. Ежедневното изискване за юноши на 13 и повече години и възрастни е 3 µg на ден (бременни жени 3,5 µg/ден, кърмещи жени 4 µg/ден) [2] и е лесно да се покрие за мнозинството. Витамин В12 се съдържа главно в животински продукти като черен дроб, месо, мляко и яйца (Таблица 1).
Около 3 - 30 µg витамин В12 се консумират ежедневно чрез диета, типична за западните индустриални държави [3]. Като цяло, следователно, хранителен дефицит на кобаламин (общ витамин В12 300 nmol/l) и повишени нива на хомоцистеин (> 10 µmol/l), и двата функционални показателя за дефицит на витамин В12, показват метаболитно проявен дефицит на витамин В12 . На този етап клиничните признаци могат да присъстват или не. Дефицитът може например вече да има отрицателно въздействие върху костния метаболизъм. По отношение на диференциалната диагноза трябва да се отбележи, че стойностите на ММА могат да се увеличат дори при нарушена бъбречна функция и че дефицитът на фолиева киселина и витамин В6 може да доведе до хиперхомоцистеинемия. Определянето на ММА се извършва чрез масспектрометрия и е скъпо.
Недостигът на витамин В12 може да се определи и чрез тестове на урината. Изолиран дефицит на аденозилкобаламин води до метилмалонатурия, дефицит на метилкобаламин до хомоцистеинурия [5].
терапия
Дефицитът на витамин В12, дори и едва забележим, трябва да бъде признат възможно най-рано. Тогава дефицитът може да бъде компенсиран чрез промяна на диетата или заместителна терапия и развитието на симптоми на дефицит може да бъде предотвратено. Областите на приложение за заместване на витамин В12 включват също хиперхомоцистеинемия (в комбинация с фолиева киселина), хиперхромна макроцитна мегалобластна анемия (пернициозна анемия, анемия на Биермер, анемия на Адисън) и фуникуларно гръбначно заболяване [5]. Препоръките относно дозировката и употребата на заместител на витамин В12 все още не са последователни. Възможна е интрамускулна или орална заместителна терапия, за която са налични различни кобаламини. Терапевтично се използват цианокобаламин и хидроксикобаламин, които се превръщат в организма в активните коензими метилкобаламин или 5´-аденозилкобаламин. Цианокобаламинът се счита за по-стабилен от хидроксикобаламин [5].
Парентералното приложение на кобаламин все още е стандарт, тъй като общото мнение е, че бионаличността на пероралния кобаламин е ниска. Междувременно обаче все повече данни от проучванията показват, че пероралната заместителна терапия с високи дози чрез IF-независима пасивна дифузия може бързо да компенсира дефицита на витамин В12, дори при нарушена активна абсорбция, без необходимост от парентерално приложение. Парентералната заместителна терапия първоначално е показана само при пациенти с тежки неврологични нарушения или с пернициозна анемия.
При заместваща терапия серумните нива на кобаламин се повишават в зависимост от дозата (Фиг. 2). В проучване за определяне на дозата е установено, че концентрациите над 600 µg са най-ниските необходими дневни дози перорален цианокобаламин за компенсиране на лек дефицит на витамин В12 при възрастни хора (общ витамин В12 135 - 406 pg/ml, MMA ≥ 0,26 µmol/l) - повече от 200 пъти препоръчителния прием на храна от 3 µg дневно [10].
В сравнително проучване в продължение на четири месеца при 38 пациенти с новодиагностициран дефицит на витамин В12 заместителната терапия с перорален цианокобаламин (2 mg дневно) е сравнена с инжекционната терапия (1 mg im на дни 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60, 90) поне равно. Оценени са както хематологичните, така и неврологичните параметри, както и серумните стойности на кобаламин, метилмалонова киселина и хомоцистеин. При четири от 18 пациенти на перорална заместителна терапия и при четири от 15 пациенти от групата с ИМ са установени значителни подобрения в неврологичните симптоми като парестезия, атаксия или загуба на паметта. Всички серумни маркери за дефицит на витамин В12 са значително подобрени при всички лекувани. Стойностите на кобаламин и ММА се подобряват значително повече при пациенти в групата за орално заместване, отколкото в групата с IM (Фиг. 3) [11].
Пероралната терапия с кобаламин също е използвана в преглед на Cochrane, в който са оценени данни от две рандомизирани контролирани проучвания с общо 108 пациенти с дефицит на витамин В12 (≤ 240 pg/ml), включително проучването на Кузмински, описано по-горе (1 mg и 2 mg дневно) по нищо не отстъпва на интрамускулната заместителна терапия (1 mg) [12].
Във второто проучване кобаламинът се използва ежедневно през първите десет дни, веднъж седмично през следващите четири седмици и след това ежемесечно. И двете форми на терапия са с подобна ефективност при лечението на пациенти с мегалобластна анемия и подобрени неврологични параметри като когнитивна функция, сензорни невропатии и усещане за вибрация. Нивата на серумен кобаламин също се увеличиха в подобна степен и в двете групи в течение на 90 дни. Странични ефекти от терапията не са наблюдавани.Според тези данни, високодозовата заместителна терапия през устата е алтернатива, която е еквивалентна на парентерално приложение при повечето пациенти с дефицит на витамин В12 и трябва да бъде предпочитана от пациентите. По-нататъшни сравнителни проучвания обаче биха били желателни, особено при пациенти с малабсорбция.
Заключение
Недостигът на витамин В12, особено субклиничният, е по-често, отколкото се предполагаше по-рано при рискови групи като възрастни хора и пациенти с чревни заболявания и трябва да бъде диагностициран възможно най-рано. Измерванията на холотранскобаламин, метилмалонова киселина и хомоцистеин са най-подходящи за това. При пациенти с явен дефицит на витамин В12, неспецифичните неврологични и психиатрични симптоми могат да предшестват типичните промени в кръвната картина (пернициозна анемия) по години. Заместителната терапия не само нормализира серумните нива на кобаламин за кратък период от време, но също така и симптомите на засегнатите и промените в кръвната картина се подобряват значително. Терапията трябва да бъде навременна, за да се предотврати появата на необратими неврологични симптоми. Високодозовата перорална заместителна терапия е еквивалентна алтернатива на парентералното приложение при пациенти със симптоматичен дефицит на витамин В12.