Насоките на NICE предоставят редица препоръки относно принципите на лечение при разстройства

Насоките на NICE предлагат поредица от препоръки относно принципите на лечение при психотични разстройства и шизофрения, както в острата фаза, така и за предотвратяване на рецидиви.

1. Терапевтични възможности при първи психотичен епизод:

перорално антипсихотично лекарство, заедно с:
психологически интервенции (семейни интервенции и индивидуална когнитивно-поведенческа терапия)

Хората, които страдат от първи психотичен епизод и които искат да опитат само психологични терапии, трябва да бъдат уведомени, че те са по-ефективни, когато са свързани с антипсихотични лекарства. Ако лицето все още иска да опита психологически интервенции без антипсихотични лекарства:

трябва да се предлагат семейни интервенции и когнитивно-поведенчески терапии
в рамките на един месец (или по-малко) трябва да се преразгледат възможностите за лечение, включително въвеждането на антипсихотични лекарства
трябва да продължи редовното проследяване на симптомите, нивото на увреждане (включително образование, обучение и професионално функциониране).

Избор на антипсихотични лекарства за първия психотичен епизод:

При избора на антипсихотични лекарства трябва да се вземат предвид редица индивидуални фактори, както и възможни странични ефекти за всеки пациент:

метаболитни (включително риск от наддаване на тегло и диабет)
екстрапирамидни странични ефекти (акатизия-тревожност, дискинезия и дистония)
сърдечно-съдови нежелани реакции (включително удължаване на QT интервала върху EKG)
хормонални (повишаване на плазмената концентрация на пролактин)
други фактори (включително неприятни субективни фактори)

Преди започване на антипсихотично лечение се изискват следните изследвания:

телесно тегло
обиколка на талията
пулс и кръвно налягане
гликемия, гликозилиран хемоглобин, липиден профил и нива на пролактин
оценка на всякакви необичайни движения
хранене, диета и ниво на физическа активност
електрокардиограма (EKG), особено ако: е посочено в листовката, има известен сърдечно-съдов риск, има анамнеза за сърдечно-съдови заболявания или ако пациентът е хоспитализиран.

Антипсихотичните лекарства остават основно лечение за психотични разстройства и шизофрения. Има сериозни доказателства за тяхната ефективност както при лечението на остри психотични епизоди, така и при предотвратяването на рецидиви. Въпреки тези проблеми обаче има редица проблеми, които трябва да бъдат разгледани. Голям брой пациенти имат лош отговор на конвенционалните антипсихотици и продължават да имат психотични симптоми при тези лекарства. В допълнение, конвенционалните (типични) антипсихотици са свързани с повишена честота на странични ефекти, включително седация, летаргия, наддаване на тегло и сексуална дисфункция, но също така и много странични ефекти, наречени разстройства на движението, някои от които продължават дори в дългосрочен план.

Сред типичните (първо поколение) антипсихотици най-често използваните са: халоперидол, зуклопентиксол, флупентиксол, левомепромазин, хлорпромазин, флуфеназин.

В отговор на ограничената ефикасност и обширните странични ефекти на антипсихотиците от първо поколение са открити и разработени антипатихотични лекарства от второ поколение (атипични), които се считат за по-ефективни и имат по-малко странични ефекти като нарушения на движението. В настоящата практика обаче тези аспекти трябва да бъдат внимателно претеглени от всеки специалист, тъй като те имат други странични ефекти, като увеличаване на теглото и други метаболитни проблеми, които могат да увеличат риска от диабет тип II и сърдечно-съдови заболявания.

Най-често използваните атипични антипсихотици (второ поколение) са: Рисперидон, Оланзапин, Кветиапин, Арипипразол, Амисулприд, Палиперидон, Сертиндол, Зипразидон, Клозапин.

Антипсихотичното лечение трябва да се обсъжда с всеки пациент, особено по отношение на страничните ефекти, които всеки пациент е готов да понася.

Важно е да се установят показанията, но също така и очакваните ползи и рискове от пероралните антипсихотици, както и очакваното време за облекчаване на симптомите, но и появата на странични ефекти.

В началото на лечението се препоръчват минимални терапевтични дози, които след това ще се увеличават постепенно, в границите, наложени от действащите насоки и листовката на всяко лекарство.

Всяко избрано антипсихотично лекарство трябва да се прилага в оптимални дози в продължение на най-малко 4-6 седмици преди оценка на отговора.

Не се препоръчва „натоварваща доза“ от антипсихотично лекарство (често наричано „бърза невролептизация“).

Не се препоръчва да се започва с комбинация от антипсихотици, с изключение на кратки периоди, напр. когато антипсихотикът се смени.

По време на антипсихотично лечение, особено в началото му, е необходимо да се следи:

отговор на лечението, включително промени в проявите и поведението
странични ефекти
телесно тегло - седмично през първите 6 седмици, след това на всеки 12 седмици, след това една година след започване на лечението и след това ежегодно
коремна обиколка - ежегодно
пулс и кръвно налягане - на 12 седмици, веднъж годишно, след това ежегодно
кръвна глюкоза, гликозилиран хемоглобин, нива на липидите - на 12 седмици, веднъж годишно, след това ежегодно
спазване на лечението
общо здраве.

Ако симптомите и поведението предполагат афективно психотично разстройство, препоръките за лечение, споменати в афективни разстройства като биполярно разстройство и депресия, също трябва да бъдат включени.

За хора, които изпитват a остро или рецидивиращо обостряне на психотично разстройство или шизофрения:

перорално антипсихотично лекарство, заедно с:
психологически интервенции (семейни интервенции и индивидуални когнитивно-поведенчески терапии)

За хора, които изпитват остро обостряне или рецидив на психотично разстройство или шизофрения, се препоръчва перорално антипсихотично лечение или преразглеждане на съществуващите лекарства. Изборът на лекарството се извършва в съответствие с препоръчаните критерии, както в случай на начално лечение. Трябва да се вземат предвид както клиничният отговор, така и страничните ефекти на пациента към настоящото и предишното лечение.

Фармакологична профилактика на рецидиви

Като се има предвид, че няма надеждни предиктори за прогнозата на заболяването или отговора на лечението, насоките на NICE препоръчват фармакологична профилактика на рецидиви за всеки пациент с диагноза шизофрения. Единствените възможни изключения са хора с много кратки психотични епизоди, без негативни психосоциални последици, както и редки случаи на пациенти, за които всички съществуващи антипсихотици представляват значителен риск за здравето им.

Психологически и психо-социални интервенции:

Когнитивно-поведенчески терапии за възстановяване на хора с постоянни положителни и отрицателни симптоми, но също така и за хора в ремисия
Семейни интервенции за роднини на хора с психоза или шизофрения, които живеят с тях или са тясно свързани с тях. Семейните интервенции могат да бъдат особено полезни за роднини на пациенти, които имат висок рецидив или риск от рецидив, или които имат постоянни симптоми на заболяването.

Депо/инжекция с удължено освобождаване антипсихотични лекарства

Показан е за хора с психоза или шизофрения, които:

предпочитате този тип лечение след остър епизод
избягвайте или не се придържате към перорални антипсихотични лекарства (със или без намерение)

При започване на този тип лекарства:

трябва да се вземат предвид предпочитанията и отношението на пациента към начина на приложение (редовни интрамускулни инжекции)
трябва да се имат предвид същите препоръчани критерии за перорални антипсихотици, особено съотношението риск-полза
първоначално се използва малка доза за тестване, както е посочено в листовката или указанията за предписване.

Интервенции за хора, чието състояние не е реагирало адекватно на лечението

За хора с диагноза шизофрения, които не са реагирали достатъчно на фармакологично или психологично лечение:

преоценка на диагнозата
установяване на съответствие на пациента с антипсихотично лечение, предписано в подходяща доза, за точен период от време
оценка на заетостта при психологическо лечение и повторно гарантиране, че тя е предоставена на пациента, съгласно това ръководство. Ако се е осъществила семейната намеса, се предлага когнитивно-поведенческа терапия; ако и това е приложено, се препоръчва семейна намеса за хора, които са близки до семействата си.
разглеждане на други причини за липса на отговор, като употреба на вещества (включително алкохол) или съпътстваща употреба на други лекарства за физически заболявания.

Клозапин се препоръчва за хора с шизофрения, чието заболяване не се повлиява достатъчно от лечението, въпреки последователната употреба на подходящи дози от поне 2 различни антипсихотици. Поне един от антипсихотиците трябва да е антипсихотик от второ поколение, с изключение на клозапин.

За хора с шизофрения, които не са реагирали достатъчно на клозапин в подходящи дози, трябва да се обмисли измерване на терапевтичното ниво в плазмата на веществото, преди да се добави друг антипсихотик за увеличаване на ефекта на клозапин.