Нарушения на съня при пациенти с хронична бъбречна болест - медицински преглед
обобщение
Нарушения на съня, особено безсъние, синдром на сънна апнея, дневна сънливост и синдром на неспокойни крака, са много чести при пациенти с хронично бъбречно заболяване, независимо дали са на диализа или не. Причините за тези нарушения са многофакторни и са свързани със самото заболяване, с лечението, както и с психосоциалните фактори. Тази статия се фокусира върху патофизиологията на нарушенията на съня, възникващи при пациенти с бъбречна недостатъчност, както и върху техните терапевтични възможности.
Въведение
Разпространението на нарушенията на съня (ТДС) сред общото население е трудно да се оцени. Преобладаването на безсънието се оценява на 6% от населението, 1 на синдрома на сънна апнея (SAS) при 4% от мъжете на средна възраст и 2% от жените, 2 и при синдрома на краката (RLS) до около 10% от женското население и 5% от мъжкото население. 3 При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) изглежда, че честотата на тези патологии е по-висока. 4,5 Въпреки това, TDS сред тези пациенти доскоро не се обсъждаше в медицинската литература. Въпреки това, благодарение на няколко ключови статии за участващите физиологични механизми, в момента наблюдаваме нарастване на интереса, което трябва да подобри тяхното управление. В тази статия ще направим преглед на различните TDS, които съществуват при пациенти с ХНН, техните основни механизми, както и някои принципи на лечение.
Разпространение на нарушения на съня при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност
Италианско проучване, включващо 883 пациенти с CRF, интервюирани чрез въпросник, отчита разпространение на TDS от 80%. 6 Най-честите нарушения са безсъние (69%), SAS (23%), RLS (18%) и сънливост през деня (11%). Лицата, съобщаващи за безсъние, страдат главно от затруднено поддържане на съня (89%), докато трудностите при иницииране на сън или ранното събуждане са по-редки (съответно 42 и 44%). 6
Дневна сънливост и безсъние
Безсънието е субективно чувство на трудност при намиране на качествен сън или чрез започване на труден сън преди лягане, или чрез сън, пресечен с чести събуждания (затруднено поддържане на съня) или чрез събуждане по-рано от желаното сутрин. (Ранно събуждане).
Сънливостта през деня е прекомерна и трудно потискаща склонност към заспиване през деня.
Той е облагодетелстван както от биологични, така и от психологически фактори (фигура 1). Те са свързани с бъбречна недостатъчност и диализни сесии и помагат за дисбаланс на циркадния ритъм. От една страна, CRF причинява сънливо състояние поради натрупването на плазмен карбамид. Всъщност този метаболит лесно преминава кръвно-мозъчната бариера и води до хронична церебрална ацидоза и осмотичен дисбаланс, водещ до мозъчен оток.
От друга страна, телесната температура следва циркаден ритъм, който, когато е нарушен, влияе на съня. Диализата, причинявайки повишаване или понижаване на промените в телесната температура в зависимост от предиализната температура и температурата на диализата, може да играе роля при нарушения на съня. 7 Доколкото ни е известно, няма ясно обяснение нито за техния произход, нито как да ги избегнем.
В допълнение, циркадната секреция на мелатонин, хормон, силно участващ в регулирането на системата сън-събуждане, се променя при пациенти с ХБН и неговата нощна секреция може да бъде нарушена до такава степен, че да липсва. 7
По отношение на психологическите фактори, повтарящият се стрес, дължащ се на организирането на диализни сесии, може да насърчи състояние на тревожност, дори депресивно състояние, което подхранва състояние на хронична умора и сънливост. 8
В допълнение, пациентите трябва да се приспособят към графиците на диализа, които могат да нарушат "естествените маркери за времето" на цикъла сън-будност като хранене, физическа активност, излагане на естествена светлина или социални дейности. 7
И накрая, трябва да останем внимателни и към отрицателната роля, която играят лекарствата, например често предписвани бета-блокери, но които могат да повлияят отрицателно на ритъма на сън и събуждане, като намаляват секрецията на мелатонин. 7
Терапевтични предложения
Нефармакологичните интервенции представляват първите терапевтични предложения. Те включват мерки за хигиена на съня (лека вечерна храна, тиха и удобна спалня, без физически упражнения през четирите часа преди сън, редовно лягане), релаксираща терапия, ограничаване на съня през деня и редовни физически упражнения. За да се поддържа нормален циркаден ритъм възможно най-добре, физическите упражнения (например: педалиране или транскутанна електрическа нервна стимулация по време на диализа) показват положителен ефект. 9 Доказано е също, че приложението на мелатонин е ефективно с добра поносимост и много малко странични ефекти. Золпидем също е опция, но представлява риск от бърза зависимост 10 (Таблица 1).
Синдром на сънна апнея
Вече не може да се докаже, че освен че предизвиква лош спокоен сън, SAS увеличава риска от развитие на сърдечно-съдови патологии. От друга страна, важно е да се осъзнае, че SAS влошава още повече сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при пациенти с ХНН, 11 и следователно да се помисли за скрининг за това при тази популация, дори ако въпросните пациенти не представят априори не обичайното рискови фактори.